【文章內(nèi)容簡介】 ：急性：肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡壁變厚，肺泡間隔水腫，肺泡腔充滿水腫液及出血。慢性：肺泡壁毛細血管擴張充血加重，肺泡壁變厚及纖維化，肺泡腔充滿水腫液、出血，并見心衰細胞（heart failure cells）。2．肝淤血病因：右心衰導致。病理改變：①大體：急性：體積增大，暗紅色。慢性：檳榔肝（nutmeg liver）淤血性肝硬化② 鏡下：急性期：中央靜脈及肝竇出現(xiàn)擴張淤血，嚴重時肝小葉中央?yún)^(qū)發(fā)生出血和壞死，小葉外周帶細胞出現(xiàn)脂肪樣變性。慢性：⒈ 小葉中央?yún)^(qū)淤血外，肝細胞變性、萎縮或消失，小葉外圍肝細胞出現(xiàn)脂肪變，這種淤血和脂肪變的改變，在肝切面上構成紅黃相間的網(wǎng)絡狀圖紋，形似檳榔。⒉ 肝細胞萎縮、壞死，網(wǎng)狀纖維網(wǎng)架塌陷繼而膠原化，竇周細胞（又稱貯脂細胞）增生并轉化成肌纖維母細胞，合成膠原纖維，于是在中央靜脈周圍形成疤痕，最終肝臟變硬。出血: 血液從血管或心腔中逸出。分類：內(nèi)出血、外出血按出血機制分類：破裂性出血漏出性出血1）生理性出血：子宮內(nèi)膜周期性出血。2）病理性出血：創(chuàng)傷、血管病變、出血性疾病。病理變化: 體腔積血：心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔。血腫：組織內(nèi)局限性大出血，硬膜下、皮下血腫。（血液流出體表）鼻衄, 咯血, 嘔血, 便血, 尿血, 淤點, 紫癜, 淤斑結局: 取決于出血的類型、出血量、出血速度、出血部位。血栓形成（thrombosis）：在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中有形成分凝聚成固體質塊的過程。血栓（thrombus）：在凝聚過程中所形成的固體質塊。(血栓是血液在流動狀態(tài)下，由于血小板活化、凝血因子激活而發(fā)生。)血栓形成條件：心血管內(nèi)皮細胞的損傷、血流狀態(tài)的改變、血液凝固性增高（一）心血管內(nèi)皮細胞的損傷損傷原因：炎癥（心內(nèi)膜炎）、動脈粥樣硬化、心肌梗死等條件下。內(nèi)皮細胞具有：抗凝作用(主要)促凝作用1．內(nèi)皮細胞的抗凝作用: ⑴屏障⑵抗血小板粘集⑶抗凝血酶或凝血因子⑷促進纖維蛋白溶解。2．內(nèi)皮細胞的促凝作用: ⑴激活外源凝血過程⑵輔助血小板粘附⑶抑制纖維蛋白溶解 總結內(nèi)皮細胞的作用：①正常情況及內(nèi)皮細胞完整時，抑制血小板粘附及抗凝。②內(nèi)皮損傷或激活時，引起局部凝血。3．血小板的作用: ⑴粘附反應⑵釋放反應⑶粘集反應（二）血流狀態(tài)的改變: 指血流減慢和產(chǎn)生漩渦等改變，有利于血栓形成。（三）血液凝固性增加:血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，而出現(xiàn)的血液的高凝狀態(tài)血栓形成的過程: 血栓都是從內(nèi)膜表面的血小板粘集堆開始，此后的形成過程及其組成、形態(tài)和大小決定于局部血流的速度和血栓發(fā)生的部位。血栓形成的過程包括以下三個階段：（1）血管內(nèi)膜損傷處，血小板粘附、沉積，與纖維蛋白多聚體一起形成小丘。（2）血小板繼續(xù)沉積，血小板堆之后產(chǎn)生渦流，導致下一個血小板堆的形成，多個血小板堆互相連接形成血小板小梁，其間的血液凝固（3）混合性血栓逐漸增大阻塞血管腔，血流停止，血液凝固。白色血栓（pale thrombus）⑴位置：血流較快的心內(nèi)膜、心腔、動脈內(nèi)，靜脈血栓的頭部。⑵病理改變：①大體：灰白色小結節(jié)，波浪狀，表面粗糙，質實，與瓣膜或血管壁緊連。②鏡下：粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細胞,小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細胞混合血栓（mixed thrombus）⑴位置：多見于血流緩慢的靜脈，以瓣膜囊（靜脈瓣近心端）或內(nèi)膜損傷處為起始點。⑵病理改變：①大體：粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時可辨認出灰白與褐色相間的條紋狀結構。②鏡下：分枝狀、不規(guī)則血小板小梁，其表面粘附很多的白細胞。充滿小梁間纖維蛋白網(wǎng)的紅細胞構成。紅色血栓（red thrombus）⑴位置：主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構成靜脈血栓的尾部。⑵病理改變： ①大體：紅色，故稱紅色血栓。新鮮時較濕潤，并有一定的彈性，與血凝塊無異。經(jīng)一定時間后，水分被吸收而失去彈性，變得干燥易碎。②鏡下：血凝塊。透明血栓（hyaline thrombus）⑴位置：見于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi).⑵病理改變：鏡下可見，故又稱微血栓。主要由纖維蛋白構成。血栓的結局: 、溶解、吸收、再通血栓對機體的影響:（1）有利的影響 1．止血2．防止細菌擴散。（2）不利的影響: ⑴阻塞血管：其后果決定于器官和組織內(nèi)有無充分的側支循環(huán)。⑵栓塞。⑶心瓣膜變形：心瓣膜上較大的贅生物生物機化可引起的瓣膜纖維化和變形。⑷廣泛性出血栓塞（embolism）：在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質，隨血流至遠處阻塞血管，這種現(xiàn)象稱為栓塞。栓子：阻塞血管的異常物質稱為栓子。可見：脫落的血栓栓子，進入血流的脂肪滴、羊水、氣體及侵入血管的腫瘤細胞團（瘤栓）。一、栓子運行的途徑 : 栓子運行的途徑與血流方向一致特異： ：又稱反常 性栓塞，發(fā)生于房間隔或室間隔缺損者。：罕見于下腔靜脈血栓。二、栓塞的類型和對機體的影響（一）血栓栓塞血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞中最為常見的一種1．肺動脈栓塞: 血栓栓子95%以上來自下肢深靜脈(股、髂、腘靜脈)，少數(shù)為盆腔靜脈，偶爾來自右心: 來源：左心（贅生物、附壁血栓，占80%）大動脈（動脈粥樣硬化和A瘤的附壁血栓）栓塞部位及后果：脾、腎、腦、心終末動脈局灶梗死下肢大A、腸系膜A廣泛梗死上肢A、肝A很少發(fā)生梗死（二）脂肪栓塞: 循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞。見于長骨骨折、重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時。（三）氣體栓塞(gas embolism）:血由大量空氣迅速進入血循環(huán)或溶解于液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。1．空氣栓塞2．減壓病(又稱沉箱病、潛水員病)（四）羊水栓塞: 在分娩過程中子宮的強烈收縮，尤其是在羊膜破裂又逢胎兒頭阻塞陰道口時，可能會將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，并進入肺循環(huán)，造成羊水栓塞。栓塞對機體的影響取決于：、數(shù)量：局部——梗死全身——相應器官功能障礙、急死栓子性質梗死（infarction）: 器官或局部組織由于血管阻塞、血流停滯，導致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死。動脈阻塞引起的梗死較多見,靜脈回流中斷或靜脈和動脈先后受阻亦可引起梗死。(任何引起血管管腔阻塞，導致局部組織血液循環(huán)中止和缺血的原因均可引起梗死。)（一）梗死形成的原因: 1．血栓形成2．動脈栓塞3．動脈痙攣4．血管受壓閉塞（二）梗死形成的條件1．供血血管的類型: ①雙重血液供應的器官或側支循環(huán)豐富的組織，通常不易發(fā)生梗死，如肺、肝、前臂。②側支循環(huán)較差的，易發(fā)生梗死，如脾、腎、心、腦。2．局部組織對缺血的敏感程度梗死的形態(tài)特征: 1．梗死灶的形態(tài)取決于該器官的血管分布方式①錐體形，切面上呈三角形，如脾、腎 肺等。②不規(guī)則地圖狀，如心梗。③節(jié)段，如腸梗死。2．梗死灶的質地取決于壞死的類型。①脾、腎、心的凝固性壞死，早期局部腫脹，晚期壞死組織較干燥，質地堅實。②腦等液化性壞死。3．梗死灶的顏色取決于梗死灶的含血量①血量少時，貧血性梗死或白色梗死②血量多時，出血性梗死或紅色梗死梗死的類型:(根據(jù)梗死灶含血量的多少、有無細菌感染進行分類)1．貧血性梗死: 見于組織結構比較致密和側支血管細而少的器官。特點： ⑴常發(fā)生于結構致密、血管吻合枝不豐富的組織，動脈阻塞，出血很少。⑵多見于心、腎、脾、腦。⑶病理改變： ①大體：圓錐形或不規(guī)形、黃白色，邊緣有白細胞浸潤帶和充血、出血帶。②鏡下：凝固性壞死，原有輪廓隱約可見，后期細胞崩解、肉芽和瘢痕形成。液化性壞死，可形成空洞，腦壞死灶可形成膠質疤痕。2．出血性梗死 ⑴發(fā)生條件：①嚴重淤血伴有動脈阻塞：肺、腸、卵巢。②組織疏松：富有彈性、易擴展，梗死區(qū)血 液不易擠出⑵病理特點：① 大體：梗死灶，圓錐形、節(jié)段性或不規(guī)則形，暗紅色，無出血充血帶。②鏡下：梗死區(qū)組織壞死、彌漫性出血。⑶常見的類型：①肺出血性梗死: 左心衰竭，在肺靜脈壓力增高和肺淤血的情況下，單以支氣管動脈的壓力，不足以克服肺靜脈壓力增高的阻力或栓子出現(xiàn)時可發(fā)生?；颊呖人浴⒖┭?、胸膜刺激癥、發(fā)熱、血象改變。②腸出血性梗死: 常見于腸套疊、扭轉和嵌頓性疝，初時腸段腸系膜靜脈受壓而淤血，以后受壓加劇，伴有動脈受壓而使血流減少或中斷，腸段缺血壞死。患者腹痛、嘔吐、腸梗阻、腹膜炎。3．敗血性梗死: 由含有細菌的栓子阻塞血管引起。常見：急性感染性心內(nèi)膜炎。細菌感染來源：梗死前已有感染, 細菌來自感染性栓子, 細菌來自血液, 梗死后細菌自外侵入 梗死對機體的影響和結局: 取決定于梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有無細菌感染等因素。1．腎梗死：腰痛、血尿，不影響腎功2．脾梗死：脾被膜炎→左上腹疼痛3．肺梗死：胸痛和咯血、呼吸困難4．腸梗死：劇烈腹痛、血便、壞疽、穿孔、腹膜炎5．心肌梗死：導致心絞痛、動脈瘤、心臟破裂、心力衰竭，猝死6．腦梗死：失語、偏癱、死亡7．四肢、肺、腸梗死：繼發(fā)腐敗菌感染 壞疽 梗死的結局 1．溶解、吸收2．機化、包裹、鈣化水腫的發(fā)病機制：1。靜脈流體靜壓的增高2．血漿膠體滲透壓的降低3．淋巴液回流障礙水腫的病理變化: 1．大體：組織腫脹、顏色蒼白、質軟、切面可呈膠凍狀。2．鏡下：水腫液積聚于細胞和纖維結締組織之間或腔隙中，HE染色為透亮空白區(qū)。第四章炎癥炎癥:具有血管系統(tǒng)的活體組織對局部各種形式的損傷的防御性反應，它包括在損傷部位的血管、神經(jīng)、體液和細胞的反應。炎癥的原因（一）物理性因子（二）化學性因子1．外源性 2．內(nèi)源性（三）生物性因子：包括各種病原微生物導致的組織損傷，是最重要的炎癥原因。（四）壞死組織缺氧、代謝障礙等引起的組織損傷也是炎癥的原因。（五）變態(tài)反應或異常免疫反應發(fā)生炎癥的關鍵是組織損傷，是否發(fā)生組織損傷取決于致炎因子的作用和機體本身。炎癥局部的基本病理變化:變質（alteration）（一）定義：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死稱為變質。（二）是致炎因子和炎癥反應引起的組織損傷。（三）實質細胞常出現(xiàn)的有細胞水腫、脂肪變性、細胞凝固性壞死或液化性壞死等。（四）間質成分變質包括粘液變性和纖維素樣壞死等。滲出（exudation）：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細胞成分，通過血管壁進入間質、體腔、粘膜表面和體表的過程稱為滲出所滲出的液體和細胞總稱為滲出物和滲出液。后果：炎性水腫、體腔積液增生（proliferation）（一）局部變化：1．實質細胞的增生:如慢性支氣管炎時粘膜上皮細胞和腺體的增生。慢性肝炎中肝細胞的增生。2．間質成分的增生:包括巨噬細胞、內(nèi)皮細胞和纖維母細胞等的增生。（二）意義：炎性增生具有限制炎癥擴散和修復的作用。小結：病變的早期以變質和滲出為主，病變的后期以增生為主。但變質、滲出和增生是相互聯(lián)系的。一般說來變質是損傷性過程，而滲出和增生是對損傷的防御反應和修復過程。炎癥的臨床病理聯(lián)系:（一）急性炎癥局部的共同的臨床表現(xiàn): ：血管擴張、充血：炎性滲出：局部血流增多，代謝增高：局部張力增高，壓迫或牽拉神經(jīng)末梢；炎癥介質的作用：組織損傷；炎性水腫；疼痛（二）炎癥的全身的反應: : 為抗體的一種保護性反應外源性：細菌毒素、病毒、立克次體等致熱源內(nèi)源性：白細胞產(chǎn)物、前列腺素E2 : 1)炎癥介質作用下的防御反應2)白細胞總數(shù)增高及增高的白細胞分類具有臨床診斷價值1..急性炎癥（1）持續(xù)時間短，常常僅幾天，一般不超過一個月。（2）以滲出性病變和變質改變?yōu)橹?。炎癥細胞主要以嗜中性粒細胞為主。(3)各種致炎因子均可能造成。（1）持續(xù)幾周以上，可反復發(fā)作。（2）常表現(xiàn)增生病變?yōu)橹?，浸潤的炎細胞為淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞。一、急性炎癥過程中血流動力學改變血液動力學改變及順序（1）細動脈短暫收縮，主要為軸索反射引起也有化學介質參與（2）微血管擴張和血液加速（主要為化學介質作用，也有軸索反射作用）（3）速度減慢（血漿外溢，血液粘度增加）二、血管通透性增加三、白細胞滲出和吞噬作用 ①定義：炎癥時，白細胞離開血管中心軸流，到達血管的邊緣部，稱為。②原因：由血流動力學改變所致。: 可能的機理 （1）定義：白細胞通過血管壁進入周圍組織的過程（2）特點 。，主要游出細胞是中性粒細胞。，以單核細胞和淋巴細胞游出為主。，以淋巴細胞、單核細胞游出為主。，以嗜酸性白細胞游出為主。，稱為紅細胞漏出。（3）炎性浸潤 :白細胞在炎癥灶內(nèi)的組織間隙中彌散分布，稱為炎性浸潤。浸潤在組織間隙中的白細胞即為炎細胞。(4）化學趨化作用：白細胞向著化學刺激物做移動的現(xiàn)象稱為趨化作用。這些化學刺激物稱為趨化因子具有特異性（1）吞噬作用吞噬過程: （2）免疫反應（3）組織損傷作用炎癥的化學介質（1）在炎癥過程中由細胞釋放或體液中產(chǎn)生的、參與或介導炎癥反應的化學物質，稱為炎癥介質（2）來源①細胞釋放的炎癥介質: 血管活胺：花生四烯酸代謝產(chǎn)物白細胞產(chǎn)物：細胞因子；血小板激活因子②體液中產(chǎn)生的炎癥介質: 激肽、補體和凝血三大系統(tǒng)。（3）主要類型: ①血管活性胺②花生四烯酸代謝產(chǎn)物③血漿蛋白急性炎癥的類型(滲出性炎癥)（一）漿液性炎: 粘膜的漿液性炎稱為漿液性卡他性炎（二）纖維素性炎: 發(fā)生于不同部位的纖維素性炎癥形態(tài)不一，可表現(xiàn)為：①發(fā)生于黏膜的纖維素性炎稱假膜性炎: （鱗狀上皮）黏膜為固膜（柱狀纖毛上皮）黏膜為浮膜②發(fā)生于漿膜的纖維素性炎可因運動形式不同，表現(xiàn)為：、腹膜等呈片塊狀“絨毛狀”③在肺等疏松組織可發(fā)生組織“實變”（三）化膿性炎:①多由化膿菌感染所致。②以嗜中性粒細胞滲出為主，并有不同程度的組織變性、壞死。膿性滲出物稱為膿液，