20xx年醫(yī)學專題—潰瘍性結腸炎教學查房(編輯修改稿)
2024-11-15 06:42 本頁面
【文章內容簡介】 ”收治入院。患者于3月前無明確誘因出現(xiàn)反復解稀水樣便，夾雜少量暗紅色血塊，無膿液，伴乏力、里急后重，無明顯發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛等不適，先后多次就診楊浦區(qū)中心醫(yī)院，予以口服藥物治療，效果不佳患者仍反復腹瀉、次數(shù)逐漸增加至10余次/天，20余天前就診我院肛腸外科，查體發(fā)現(xiàn)雙下肢凹陷水腫，腸鏡檢查提示潰瘍性結腸炎可能，結腸息肉。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)一般，體力差，食欲食量下降，睡眠差，體重下降約20kg，小便基本正常。入科后給予二級護理，低脂半流飲食。近一個月內有跌倒史，右眼有一3*4厘米的淤青。跌倒墜床危險因素評分：15分。深靜脈血栓評分：5分。導管滑脫危險因素：1分（4分）。壓瘡危險因素評估：3分。完善入科各項檢查。于4月20日查血示：血紅蛋白21g/L、紅細胞計數(shù)2.55*10~12/L、中性粒細胞43.8%、血小板計數(shù)469*10~9/L、血紅蛋白70/L、血漿D二聚體2.04ug/ml、凝血酶原時間15.1s、C反應蛋白26.2mg/L，24h解膿血便8次，4月21日因故改期(gǎi qī)行腸鏡下介入術，24h解膿血便12次，查糞隱血結果示：++++。4月22日復查血示：白蛋白30g/L、鈉133mmol/L、鉀3.0mmol/L、血小板計數(shù)529*10^9/L、血紅蛋白74g/L、D二聚體1.75ug/ml，24h解膿血便10次，遵醫(yī)囑予以25%白蛋白100ml靜滴，患者雙下肢水腫明顯，予搖高床位，抬高雙下肢。查于4月26日進行普外科醫(yī)生會診示：暫無急診手術指針。且患者高齡，全身營養(yǎng)狀況差，一般情況差，手術風險極大，故取消外科手術治療。建議：（1）繼續(xù)使用美沙拉嗪治療（2）加強營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥（3）顯微鏡下示滿視野糞紅細胞與白細胞。,第十三頁，共二十六頁。,【既往史】 有前列腺炎病史1年余，間斷口服“非那雄胺、三清片”等藥物治療，目前已停藥，無明顯不適；否認“傷寒、結核、肝炎”等傳染病史，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”史，否認手術、外傷(w224。ishāng)史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。 【家族史】 父親因肺炎已故，母親因腦梗已故，具體不詳，否認家族性遺傳性及傳染史。,第十四頁，共二十六頁。,【陽性體征】 腸鏡（3.31）：潰瘍性結腸炎？直腸息肉；息肉病理示容貌管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變 肝膽胰脾腎彩超（4.20）：脂肪肝、肝囊腫 盆腔CT平掃+增強（4.23）：潰瘍
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