freepeople性欧美熟妇, 色戒完整版无删减158分钟hd, 无码精品国产vα在线观看DVD, 丰满少妇伦精品无码专区在线观看,艾栗栗与纹身男宾馆3p50分钟,国产AV片在线观看,黑人与美女高潮,18岁女RAPPERDISSSUBS,国产手机在机看影片

正文內(nèi)容

病歷書寫基本規(guī)范今實施兩項民生條款引發(fā)爭議(編輯修改稿)

2024-11-14 22:00 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救經(jīng)過,要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。(不能由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫)死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成,死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。1對上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確:入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。(實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格)1會診和會診記錄:對會診時間的規(guī)定:常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成;急診會診時應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機構(gòu)名稱。會診結(jié)束后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因,會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。(四)對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定:對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?;颊卟粌H要簽名,而且簽署意見(如“同意手術(shù)”“同意化療”)。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。(五)對輔助報告單收集和處理的規(guī)定:對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規(guī)定。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。(六)醫(yī)囑單:醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士的手寫體簽名方生效。(七)護理病歷內(nèi)容:在住院病歷中增加了護理病歷內(nèi)容,要求將手術(shù)護理記錄和護理記錄歸入病歷,并提出了有關(guān)護理文件記錄的書寫要求。(八)增加并明確規(guī)定了“輸血(血制品—――白蛋白)治療知情同意書”。入院記錄(住院病歷)的書寫內(nèi)容及注意事項 一、一般資料包括姓名、性別、年齡(實足年齡)、民族、婚姻狀況、出生地(寫明省、市、縣)、職業(yè)(寫明職務(wù)、工種)、入院日期、記錄日期、病史陳述者(他人代訴要注明與患者的關(guān)系)。共10項。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述,文字力求簡明扼要,具體高度概括性,一般不超過20個字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì),能夠?qū)С龅谝辉\斷。主訴描述要準確,不能含糊其詞。主訴一般使用癥狀學(xué)名詞,不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展,有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常,而此時患者確實無臨床癥狀,也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫:“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。主訴癥狀多于1項時,應(yīng)按發(fā)生時間的先后順序列出,但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4d,皮診1d”。在描述時,盡可能明確,避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病短時間入院時,主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。三、現(xiàn)病史(一)、書寫內(nèi)容:現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展(演變)、治療等方面的詳細情況,應(yīng)按時間順序?qū)?。?nèi)容包括發(fā)病(情況),主要癥狀特點及其變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(這些內(nèi)容均不能遺漏,而且順序不要顛倒。)發(fā)病情況:包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況,前驅(qū)癥狀,發(fā)病時的癥狀及其嚴重程度,發(fā)病時可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。伴隨癥狀:應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系,后來的演變。診療經(jīng)過及結(jié)果:發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細記錄。如是外院所做的,無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號(“”)以便與本院的資料相區(qū)別。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料均應(yīng)如實記錄。另外,與現(xiàn)病史有關(guān)的病史,雖年代久遠,仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開始寫起。一般情況:包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。(二)注意事項:現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分,內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?,F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致,要圍繞主訴寫。書寫時要注意邏緝性。描述要準確,用詞要恰當(dāng),語言要精煉,力求客觀,如實記載,不得加以主觀揣測或評論。與本次疾病雖無緊,但任需要治療的其他疾病??稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄,如急性闌尾炎者原有糖尿病。四、既往史(一)書寫內(nèi)容:既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況,疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物(食物)過敏史等。(共72頁)完整病歷(大病歷)還包括系統(tǒng)回顧,9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。(二)注意事項:書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時,順序不能隨意顛倒,名稱也不能自動改動。預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。五、個人史、月經(jīng)史及婚育史個人史:包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好(有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計時間和量如吸煙指數(shù)),有無毒物或疫水接觸史,有無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史:包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況?;橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。(二)注意事項:以上內(nèi)容都要據(jù)實詳細記錄,尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾??;如已死亡要說明死亡原因和時間。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分,體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一,應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。(一)書寫內(nèi)容:包括生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓),一般情況(包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng))皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、膽、脾),肛門直腸、外生殖器。(二)書寫注意事項:體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)(從頭到足)順序書寫。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。體格應(yīng)仔細、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢,腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容(重大缺陷)。陽性體征應(yīng)詳細記錄,對陰性體征,如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽到啰音,肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實記錄,不能臆斷、漏造。表述要準確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準確,正確表述是:“鼻旁竇區(qū)無壓痛”,如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”,應(yīng)寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準確;再如“全身淋巴結(jié)腫大”,表述也不準確,應(yīng)寫成“全身淺表淋巴結(jié)無腫大”才好。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。例如在體檢中出現(xiàn):“進食時胸骨后疼痛明顯”,“極度乏力”等等。用詞不可模梭兩可。如描述為“心濁音界擴大不明顯”,“腹部壓痛,反跳痛不明顯”,再如“肝、脾觸及不滿意”,正確表述是:“肝、脾觸診不滿意”。八、專科情況??魄闆r是根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科,需要寫??魄闆r。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。在全身體格檢查的想要項目可不必寫,只寫“見??魄闆r”。專科檢查需全面,詳細記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。九、輔助檢查(略)十、病歷摘要(略)僅住院病歷(大病歷)才寫病歷摘要,入院記錄可不寫。十一、初步診斷初步診斷(入院診斷)是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況,體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。(住院醫(yī)師寫“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫“入院診斷”。)如果初步診斷由多項時,應(yīng)選擇好第一診斷,分清楚次,按順序排列。對暫時診斷明的所謂“待查”的病例,可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時診斷”,但應(yīng)到12個可能性大的診斷于其后。如“發(fā)熱待查:傷寒”,“血尿原因待查,腎結(jié)核,腎癌”書寫診斷時,對疾病名稱要規(guī)范,應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。十二、醫(yī)師簽名管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師(指畢業(yè)后第一年)書寫的住院病歷由帶教老師(本醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師)及時(所謂及時,是指72小時內(nèi)完成)審閱修改并簽名。十三、結(jié)束語第四篇:病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。:按發(fā)生的先后順
點擊復(fù)制文檔內(nèi)容
規(guī)章制度相關(guān)推薦
文庫吧 www.dybbs8.com
備案圖片鄂ICP備17016276號-1