【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、心電圖 （3）CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24~48小時(shí)后梗塞(gěngs232。)區(qū)出現(xiàn)低密度灶 （4）MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查 （5）腦血管造影 CTA MRA DSA （6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD,第五十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,腦梗塞的CT表現(xiàn)(biǎoxi224。n),病理(b236。nglǐ)基礎(chǔ)： 缺血、水腫、壞死、液化造成梗塞區(qū)域水含量的增加。 CT表現(xiàn)： 較正常腦組織密度低的區(qū)域。 急性：占位效應(yīng) 陳舊性：同側(cè)萎縮,第五十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,大面積梗塞(gěngs232。),第五十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,陳舊性腦梗塞,第五十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,多發(fā)性腦梗塞,第五十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,診斷和評(píng)估(p237。nɡ ɡū)步驟,（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙(zh224。ng 224。i)等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。 （2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。 （3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證 。,第六十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,7080%是缺血性卒中 治療(zh236。li225。o)中心環(huán)節(jié)——搶救缺血腦組織 （半暗帶）,腦血栓形成早期(zǎoqī)救治,第六十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,腦血管病急救(j237。ji249。),2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中急救流程：7D’s Detection 發(fā)現(xiàn) （病人、家屬、旁觀(guān)者） Dispatch 派遣 （EMS 120） Delivery 轉(zhuǎn)送 Door 門(mén)—急診（醫(yī)院） Data 資料(zīli224。o)（病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和CT、MR） Decision 決定（制定治療方案） Drug 藥物,第六十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,第六十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（1）急性(j237。x236。ng)腦血管病的一般處理,靜脈液體：避免給予含糖溶液(低滲)及補(bǔ)液過(guò)量,速度 50ml/h 血糖：立即測(cè)查。 低血糖，靜脈滴注1020%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液； 10mmol/L給予胰島素 控制體溫： 體溫＞38.5176。C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期(zǎoqī)使用抗生素， 盡快將體溫降至37.5oC以下。,第六十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（1）急性(j237。x236。ng)腦血管病的一般處理,氣道和通氣： 氧 ：血氧飽和度測(cè)量，如SO290%，給氧（鼻導(dǎo)管吸氧） 插管指征：pO2＜ 60 mm Hg 或 PCO2 ＞50 mm Hg或明顯的呼吸困難。 軟氣管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)。 生命體征： 頻繁檢查(jiǎnch225。)生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。 心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí),第六十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（1）急性(j237。x236。ng)腦血管病的一般處理,血壓：一般不需要(xūy224。o)緊急治療血壓 （AMI或心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層除外)。 缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓200mmHg、舒張壓110mmHg或 MAP130mmHg。 需溶栓治療者，嚴(yán)格控制收縮壓185mmHg、或舒張壓110mmHg 。,第六十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)腦血管病的一般處理,⑺ 其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐） 躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。 推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類(lèi)最好。 必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理(chǔlǐ)嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。 嘔吐：排除顱內(nèi)壓增高，給予止吐劑治療。,第六十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)腦血管病的一般處理,⑻ 維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。 液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加(zēngjiā)1度，增加(zēngjiā)300ml液量）。 在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300500ml/天）。 每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平。如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。 維持正常的血漿滲透壓在300320mosms/L。 通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。,第六十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（2）溶 栓 治 療,應(yīng)用可溶解血栓的藥物 可縮短血管(xu232。guǎn)再開(kāi)通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。,第六十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,哪些病人(b236。ngr233。n)適合溶栓治療？,急性血栓形 成性卒中 發(fā)病6小時(shí)(xiǎosh237。)內(nèi) 年齡=18歲,第七十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,絕對(duì)(ju233。du236。)禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）,第七十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,相對(duì)(xiāngdu236。)禁忌癥,意識(shí)障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血(chū xiě) 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,第七十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,⑷ 靜脈(j236。ngm224。i)溶栓方案,rtPA重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過(guò)1分鐘)； 余60分鐘靜脈點(diǎn) 監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象 測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命體征q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h；其后q3h72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查 用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià) 維持血壓低于180/105mmHg 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)出血，可以開(kāi)始使用阿司匹林和/或肝素 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素,第七十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（3）抗血小板治療(zh236。li225。o),⑴ 時(shí)間、適應(yīng)癥及藥物： 靜脈溶栓24小時(shí)(xiǎosh237。)后，加用阿司匹林。 不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿司匹林（300mg/d ）。 其它： 氯吡格雷（Clopidogrel） 75md/d 抵克力得（Ticlopidine） 阿斯匹林與緩釋潘生?。‥RDP）聯(lián)合應(yīng)用,第七十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用(y236。ngy242。ng)共識(shí)初稿，2005,對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性(j237。x236。ng)缺血性卒中病人， 應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100300mg/d,除非有阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)使用禁忌癥， 否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在 溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100300mg/d,急性缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),第七十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,（4） 抗 凝治療(zh236。li225。o),適應(yīng)癥： 進(jìn)展性卒中 心源性栓塞 口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。腦梗塞急性缺血性卒中后立即(l236。j237。)抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng) 期的益處。 心源性：房顫伴發(fā)TIAs，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物 ； INR的目標(biāo)值控制在2.0—3.0。 口服抗凝劑有禁忌癥者，推薦應(yīng)用Aspirin。 藥物：肝素、低分子肝素、華法令,第七十六頁(yè)，共一