【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 數(shù)量大于104cfu/ g, 而開(kāi)放性骨折病例閉合創(chuàng)面前組織內(nèi)的細(xì)菌數(shù)大于該數(shù)值者, 即使進(jìn)行徹底清創(chuàng)采用大量含抗生素溶液進(jìn)行反復(fù)脈沖沖洗, 其感染的發(fā)生率仍然可達(dá)36%,明顯高于術(shù)前傷口細(xì)菌數(shù)小于104cfu/ g 者, 因此大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度及ⅢA 度的創(chuàng)面可以早期閉合創(chuàng)面, 對(duì)于ⅢB度以上的創(chuàng)面最好敞開(kāi)引流等待二期閉合。,第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。,對(duì)于開(kāi)放性骨折及早使用抗生素以降低感染的發(fā)生率已形成共識(shí), 研究表明開(kāi)放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌的污染源主要是在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)獲得的, 細(xì)菌的種類(lèi)以表皮葡萄球菌及銅綠假單孢菌居多, 而這些細(xì)菌在患者來(lái)院時(shí)對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗生素和青霉素鉀的敏感率分為(fēn w233。i)51 %和40 % , 隨著來(lái)院時(shí)間的延長(zhǎng), 細(xì)菌的抗藥性越來(lái)越強(qiáng), 特別是葡萄球菌對(duì)青霉素鉀的耐藥性最高, 可達(dá)到100 % , 而來(lái)院時(shí)銅綠假單孢菌和葡萄球菌對(duì)喹諾酮和頭孢二代抗生素的敏感比例分別為57 %、64 %和84 %、76 % , 因此對(duì)于開(kāi)放性骨折預(yù)防性抗生素的使用以喹諾酮類(lèi)和頭孢二代抗生素為好。,第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。,但由于全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很難到達(dá)感染灶, 而局部用藥具有用量少、局部濃度高、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)已有不少臨床和實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)告。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用磷酸三鈣承載廣譜抗生素環(huán)丙沙星制成磷酸三鈣緩釋藥丸, 植入兔股骨大轉(zhuǎn)子處, 30 d 內(nèi)骨組織及附近的肌肉組織在30 d 內(nèi)都有較高濃度的環(huán)丙沙星, 而血中藥物濃度極低, 第12 天后血中基本檢測(cè)不到藥物濃度。栗向東等則采用含有高效骨誘導(dǎo)活性因子的重組合異種骨的復(fù)合體( G RBX C) , 植入體內(nèi)后局部肌肉組織中初始藥物濃度較高, 12 h 藥物濃度高達(dá)14415 mg/ ml , 第10 天局部藥物濃度仍達(dá)413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌濃度(2 ug/ ml ) ,認(rèn)為慶大霉素重組異種骨復(fù)合體有望成為防治開(kāi)放性骨折(gǔzh233。)骨感染的一種良好方法。國(guó)外學(xué)者在髓內(nèi)針上涂上帶抗生素的復(fù)合涂層, 該髓內(nèi)針固定骨折(gǔzh233。)后能持續(xù)緩慢釋放有效抑菌濃度的抗生素, 從而降低骨感染的發(fā)生率。Valenziano 等認(rèn)為開(kāi)放性骨折(gǔzh233。)時(shí)早期細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)以后的治療中并沒(méi)有價(jià)值。手術(shù)干預(yù)前的細(xì)菌培養(yǎng)多以革蘭氏陽(yáng)性菌為主, 而術(shù)后的細(xì)菌培養(yǎng)則以革蘭氏陰性菌為主。amp。,第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。,清創(chuàng),局部(jb249。)準(zhǔn)備 軟組織治療 amp。,第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。,局部(jb249。)準(zhǔn)備,刷洗傷口周?chē)つw、用雙氧水、新潔爾滅和鹽水徹底沖洗傷口周?chē)蛘麄€(gè)肢體的皮膚。將緊鄰傷口的皮膚剃毛，然后再次清洗傷肢。amp。 在沖洗時(shí)顯露傷口的所有部分，包括骨折斷片的末端，輕輕擦試，盡可能去除其表面的異物。用無(wú)菌器械除去已明顯失活的組織、異物和失去軟組織附著的小骨片。Blick 等報(bào)道慢性骨髓炎的發(fā)生率僅為1. 9 % ,甚至建議對(duì)所有無(wú)活力的皮質(zhì)骨,不管其對(duì)骨折的穩(wěn)定多么重要,都應(yīng)予以清除。 做培養(yǎng)以確定污染(wūrǎn)細(xì)菌的種類(lèi)及對(duì)抗生素的敏感性。用大量鹽水徹底沖洗暴露的軟組織要好于刷洗。對(duì)于污染異物較多的傷口，首次沖洗應(yīng)避免加壓，因?yàn)楫愇飼?huì)被沿組織平面壓入而不是浮出傷口。 傷口的機(jī)械沖洗和清潔對(duì)預(yù)防感染來(lái)說(shuō)其重要性遠(yuǎn)勝于消毒溶液的應(yīng)用。 一旦已去除了所有明顯失活的組織并已徹底沖洗后，即用無(wú)菌敷料蓋住傷口，然后如同清潔手術(shù)一樣對(duì)整個(gè)術(shù)野進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并鋪單。防水塑料巾對(duì)防止因殘余的水浸透手術(shù)巾而污染術(shù)野非常有幫助。amp。,第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。,常用外用(w224。i y242。nɡ)制劑,雙氧水：為氧化劑，與細(xì)菌及壞死組織接觸后，能迅速分解釋放出新生態(tài)氧，對(duì)細(xì)菌組分發(fā)生氧化作用，干擾其酶系統(tǒng)，發(fā)揮殺菌作用。不與蛋白接合，無(wú)毒。其分解釋放氧，產(chǎn)生氣泡的機(jī)械作用能使膿、血塊及壞死組織剝脫而易于排出。 潔而滅溶液：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有殺滅作用，其中(q237。zhōng)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)。對(duì)某些真菌也有效，對(duì)細(xì)菌芽孢、結(jié)核桿菌和病毒無(wú)效。綠膿桿菌對(duì)其有抗藥性，需很長(zhǎng)時(shí)間才有作用。抗菌機(jī)理是改變細(xì)菌的漿膜的通透性，致使胞漿內(nèi)的物質(zhì)外滲，阻礙其代謝而起到殺菌作用。在酸性條件下是氧化劑可使金屬腐蝕，本品于碘、碘化物有配伍禁忌，并應(yīng)避免接觸鋁制器皿。本品是一種季銨鹽陽(yáng)離子界面活性劑，于陰離子合成洗滌劑如肥皂水、血、膿接觸減弱殺菌效力。,第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。,碘伏：是碘與表面活性劑的不定型結(jié)合物。稀溶液毒性低，無(wú)腐蝕性。廣譜殺菌作用，可殺滅細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌和部分病毒。尤其對(duì)大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有快速殺滅作用，對(duì)組織無(wú)刺激(c236。jī)，無(wú)粘膜及創(chuàng)口灼傷刺激(c236。jī),短時(shí)間接觸吸收少,對(duì)肝、腎功能及甲狀腺功能無(wú)影響。使用碘伏殺菌劑浸泡沖洗,可進(jìn)一步降低細(xì)菌量,殺滅細(xì)菌,是防止開(kāi)放性骨折感染的有效方法。amp。,第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。,軟組織的治療(zh236。li225。o),切除皮膚邊緣和淺表組織并敞開(kāi)傷口。 如果骨折沒(méi)有移位或傷口太小以致骨端不能支出皮膚外，此時(shí)就不必常規(guī)地探查骨折。但是必須對(duì)此進(jìn)行判斷，因?yàn)槠つw可以拉伸，可允許骨端穿出然后再回復(fù)到原位。作為一條原則，當(dāng)傷口直徑小于骨或骨片直徑的1/2時(shí)，并不要求必須完全顯露骨端，但當(dāng)傷口直徑大于骨或骨片直徑的1/2時(shí)就必須顯露之，以確定骨折片在回復(fù)時(shí)沒(méi)有帶回異物，否則這些異物將不會(huì)被發(fā)覺(jué)。當(dāng)有懷疑時(shí)，擴(kuò)大傷口進(jìn)行探查是明智的。小的傷口可以很快長(zhǎng)出肉芽和表皮，不需縫合。開(kāi)放的傷口應(yīng)當(dāng)敞開(kāi)，這總是一個(gè)(yī ɡ232。)良策。,第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。,軟組織的治療(zh236。li225。o),對(duì)于范圍較大的傷口，必須暴露骨斷端并檢查有無(wú)異物。當(dāng)有骨折段穿出皮膚時(shí)應(yīng)將其保留在原位并用無(wú)菌敷料蓋好。突出的骨斷端在放回肢體內(nèi)部前，必須徹底清潔并沖洗，碘伏浸泡。為此可能需要足夠地?cái)U(kuò)大傷口，以便能檢查深部組織和骨端，包括(bāoku242。)髓腔在內(nèi)。為了確定有無(wú)異物存在，在擴(kuò)大開(kāi)放性骨折創(chuàng)口的問(wèn)題上不應(yīng)有任何的猶豫。 “清創(chuàng)（debridement）”這一術(shù)語(yǔ)的使用并不嚴(yán)格，大致包括下列程序：傷口