【文章內(nèi)容簡介】 數(shù)量大于104cfu/ g, 而開放性骨折病例閉合創(chuàng)面前組織內(nèi)的細菌數(shù)大于該數(shù)值者, 即使進行徹底清創(chuàng)采用大量含抗生素溶液進行反復(fù)脈沖沖洗, 其感染的發(fā)生率仍然可達36%,明顯高于術(shù)前傷口細菌數(shù)小于104cfu/ g 者, 因此大多數(shù)學者主張對于Ⅰ、Ⅱ度及ⅢA 度的創(chuàng)面可以早期閉合創(chuàng)面, 對于ⅢB度以上的創(chuàng)面最好敞開引流等待二期閉合。,第二十九頁，共六十五頁。,對于開放性骨折及早使用抗生素以降低感染的發(fā)生率已形成共識, 研究表明開放性骨折創(chuàng)面細菌的污染源主要是在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)獲得的, 細菌的種類以表皮葡萄球菌及銅綠假單孢菌居多, 而這些細菌在患者來院時對氨基糖甙類抗生素和青霉素鉀的敏感率分為(fēn w233。i)51 %和40 % , 隨著來院時間的延長, 細菌的抗藥性越來越強, 特別是葡萄球菌對青霉素鉀的耐藥性最高, 可達到100 % , 而來院時銅綠假單孢菌和葡萄球菌對喹諾酮和頭孢二代抗生素的敏感比例分別為57 %、64 %和84 %、76 % , 因此對于開放性骨折預(yù)防性抗生素的使用以喹諾酮類和頭孢二代抗生素為好。,第三十頁，共六十五頁。,但由于全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很難到達感染灶, 而局部用藥具有用量少、局部濃度高、副作用少的優(yōu)點。近年來已有不少臨床和實驗研究的報告。國內(nèi)有學者采用磷酸三鈣承載廣譜抗生素環(huán)丙沙星制成磷酸三鈣緩釋藥丸, 植入兔股骨大轉(zhuǎn)子處, 30 d 內(nèi)骨組織及附近的肌肉組織在30 d 內(nèi)都有較高濃度的環(huán)丙沙星, 而血中藥物濃度極低, 第12 天后血中基本檢測不到藥物濃度。栗向東等則采用含有高效骨誘導活性因子的重組合異種骨的復(fù)合體( G RBX C) , 植入體內(nèi)后局部肌肉組織中初始藥物濃度較高, 12 h 藥物濃度高達14415 mg/ ml , 第10 天局部藥物濃度仍達413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌濃度(2 ug/ ml ) ,認為慶大霉素重組異種骨復(fù)合體有望成為防治開放性骨折(gǔzh233。)骨感染的一種良好方法。國外學者在髓內(nèi)針上涂上帶抗生素的復(fù)合涂層, 該髓內(nèi)針固定骨折(gǔzh233。)后能持續(xù)緩慢釋放有效抑菌濃度的抗生素, 從而降低骨感染的發(fā)生率。Valenziano 等認為開放性骨折(gǔzh233。)時早期細菌培養(yǎng)對以后的治療中并沒有價值。手術(shù)干預(yù)前的細菌培養(yǎng)多以革蘭氏陽性菌為主, 而術(shù)后的細菌培養(yǎng)則以革蘭氏陰性菌為主。amp。,第三十一頁，共六十五頁。,清創(chuàng),局部(jb249。)準備 軟組織治療 amp。,第三十二頁，共六十五頁。,局部(jb249。)準備,刷洗傷口周圍皮膚、用雙氧水、新潔爾滅和鹽水徹底沖洗傷口周圍或整個肢體的皮膚。將緊鄰傷口的皮膚剃毛，然后再次清洗傷肢。amp。 在沖洗時顯露傷口的所有部分，包括骨折斷片的末端，輕輕擦試，盡可能去除其表面的異物。用無菌器械除去已明顯失活的組織、異物和失去軟組織附著的小骨片。Blick 等報道慢性骨髓炎的發(fā)生率僅為1. 9 % ,甚至建議對所有無活力的皮質(zhì)骨,不管其對骨折的穩(wěn)定多么重要,都應(yīng)予以清除。 做培養(yǎng)以確定污染(wūrǎn)細菌的種類及對抗生素的敏感性。用大量鹽水徹底沖洗暴露的軟組織要好于刷洗。對于污染異物較多的傷口，首次沖洗應(yīng)避免加壓，因為異物會被沿組織平面壓入而不是浮出傷口。 傷口的機械沖洗和清潔對預(yù)防感染來說其重要性遠勝于消毒溶液的應(yīng)用。 一旦已去除了所有明顯失活的組織并已徹底沖洗后，即用無菌敷料蓋住傷口，然后如同清潔手術(shù)一樣對整個術(shù)野進行術(shù)前準備并鋪單。防水塑料巾對防止因殘余的水浸透手術(shù)巾而污染術(shù)野非常有幫助。amp。,第三十三頁，共六十五頁。,常用外用(w224。i y242。nɡ)制劑,雙氧水：為氧化劑，與細菌及壞死組織接觸后，能迅速分解釋放出新生態(tài)氧，對細菌組分發(fā)生氧化作用，干擾其酶系統(tǒng)，發(fā)揮殺菌作用。不與蛋白接合，無毒。其分解釋放氧，產(chǎn)生氣泡的機械作用能使膿、血塊及壞死組織剝脫而易于排出。 潔而滅溶液：對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有殺滅作用，其中(q237。zhōng)對革蘭氏陽性菌作用較強。對某些真菌也有效，對細菌芽孢、結(jié)核桿菌和病毒無效。綠膿桿菌對其有抗藥性，需很長時間才有作用?？咕鷻C理是改變細菌的漿膜的通透性，致使胞漿內(nèi)的物質(zhì)外滲，阻礙其代謝而起到殺菌作用。在酸性條件下是氧化劑可使金屬腐蝕，本品于碘、碘化物有配伍禁忌，并應(yīng)避免接觸鋁制器皿。本品是一種季銨鹽陽離子界面活性劑，于陰離子合成洗滌劑如肥皂水、血、膿接觸減弱殺菌效力。,第三十四頁，共六十五頁。,碘伏：是碘與表面活性劑的不定型結(jié)合物。稀溶液毒性低，無腐蝕性。廣譜殺菌作用，可殺滅細菌繁殖體、芽孢、真菌和部分病毒。尤其對大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有快速殺滅作用，對組織無刺激(c236。jī)，無粘膜及創(chuàng)口灼傷刺激(c236。jī),短時間接觸吸收少,對肝、腎功能及甲狀腺功能無影響。使用碘伏殺菌劑浸泡沖洗,可進一步降低細菌量,殺滅細菌,是防止開放性骨折感染的有效方法。amp。,第三十五頁，共六十五頁。,軟組織的治療(zh236。li225。o),切除皮膚邊緣和淺表組織并敞開傷口。 如果骨折沒有移位或傷口太小以致骨端不能支出皮膚外，此時就不必常規(guī)地探查骨折。但是必須對此進行判斷，因為皮膚可以拉伸，可允許骨端穿出然后再回復(fù)到原位。作為一條原則，當傷口直徑小于骨或骨片直徑的1/2時，并不要求必須完全顯露骨端，但當傷口直徑大于骨或骨片直徑的1/2時就必須顯露之，以確定骨折片在回復(fù)時沒有帶回異物，否則這些異物將不會被發(fā)覺。當有懷疑時，擴大傷口進行探查是明智的。小的傷口可以很快長出肉芽和表皮，不需縫合。開放的傷口應(yīng)當敞開，這總是一個(yī ɡ232。)良策。,第三十六頁，共六十五頁。,軟組織的治療(zh236。li225。o),對于范圍較大的傷口，必須暴露骨斷端并檢查有無異物。當有骨折段穿出皮膚時應(yīng)將其保留在原位并用無菌敷料蓋好。突出的骨斷端在放回肢體內(nèi)部前，必須徹底清潔并沖洗，碘伏浸泡。為此可能需要足夠地擴大傷口，以便能檢查深部組織和骨端，包括(bāoku242。)髓腔在內(nèi)。為了確定有無異物存在，在擴大開放性骨折創(chuàng)口的問題上不應(yīng)有任何的猶豫。 “清創(chuàng)（debridement）”這一術(shù)語的使用并不嚴格，大致包括下列程序：傷口