【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 man lung pressurevolume relationships: alveolar collapse and airway closure. J. Appl. Physiol. 51: 353362 3.Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The AmericanEuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994。149:818–824 4.Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al:Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS. N Engl J Med 1998。 338:347–354,第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,32,不同(b249。 t243。nɡ)的肺順應(yīng)性有不同(b249。 t243。nɡ)的PV曲線,Volume (mL),PIP levels,Preset VT,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Volume Targeted Ventilation,第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,33,為什么要肺復(fù)張,傳統(tǒng)常規(guī)潮氣量（1012 ml/ kg）和不足的呼氣末正壓（PEEP）都易產(chǎn)生通氣相關(guān)肺損傷（VALI） 小潮氣量通氣(6～8ml/ kg) 與合適的呼氣末正壓( PEEP) 可避免肺泡過(guò)度牽張和呼氣末肺容積過(guò)低，是實(shí)施肺保護(hù)通氣策略的主要內(nèi)容和防止VAL I 的關(guān)鍵。 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH) 組織的多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究表明，給予小潮氣量(68 ml / kg) 的肺保護(hù)性通氣能明顯改善ARDS患者的預(yù)后。 肺保護(hù)性通氣仍存在大量肺泡萎陷。因此多數(shù)學(xué)者提出“肺開(kāi)放策略” 開(kāi)放萎陷肺泡(open the lung) 使已開(kāi)放的肺泡盡量(jǐnli224。ng)維持于開(kāi)放狀態(tài)( keep the lung open)。 提倡應(yīng)用肺復(fù)張手法(recruitment maneuver，RM)開(kāi)放萎陷肺泡，肺復(fù)張后用適當(dāng)PEEP維持肺泡開(kāi)放。,第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,34,ARDS患者PV曲線吸氣和呼氣支不同點(diǎn)的CT影象 ZEEP 大量肺泡(f232。ip224。o)塌陷 PEEP下拐點(diǎn)2cm H2O,2030%肺泡塌陷 RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷 RM后降支壓力與升支壓力相同,但密度不同,第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,35,ARDS的CT胸部(xiōnɡ b249。)影像,ARDS患者的CT影像(yǐnɡ xi224。nɡ)改變受下列因素影響： 病原學(xué)（肺內(nèi)或肺外，原發(fā)或繼發(fā)） 機(jī)械通氣的設(shè)置（PEEP、VT和肺復(fù)張） 病人的體位（俯臥位時(shí)密度影會(huì)再分布） 時(shí)間（長(zhǎng)時(shí)間ARDS造成肺實(shí)質(zhì)的纖維化，支氣管血管扭曲變形，胸膜下形成囊泡。此時(shí)PEEP和肺復(fù)張的作用減弱或消失，小劑量激素可能有效),第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,36,A, 胸片：雙肺彌漫性滲出改變(gǎibi224。n) B, CT 掃描顯示 the distribution of the bilateral infiltrates is predominantly in dependent regions with more normalappearing lung in nondependent regions.,第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,37,肺復(fù)張的壓力(yāl236。),在不發(fā)生(fāshēng)肺泡破裂的情況下，ARDS病人PV閉合曲線的最高點(diǎn)是多少??? 目前最高的報(bào)道是80cmH2O, 用于搶救最重的ARDS患者,Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:44414442,第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,38,最大肺復(fù)張（PV曲線(qūxi224。n)最高點(diǎn)）的影響因素,ARDS類型 嚴(yán)重程度 發(fā)病(fā b236。ng)時(shí)間 胸廓力學(xué)參數(shù),第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,39,ARDS應(yīng)用RM的循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。)證據(jù),Amato報(bào)道，肺保護(hù)性通氣加肺復(fù)張（CPAP 3540cmH2O，持續(xù)(ch237。x249。)40秒），高PEEP 結(jié)果：28天存活率62%，對(duì)照組（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P0.001,Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347354,第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,40,ARDS應(yīng)用(y236。ngy242。ng)RM的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),一項(xiàng)53名患者的研究(y225。njiū)，根據(jù)PEEP的不同水平分為4組（PEEP16cmH2O） 結(jié)果：PEEP12cmH2O,特別是16cmH2O, 28天生存率明顯改善,Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002。 165:A218,第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。,41,ARDS應(yīng)用RM的循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。)證據(jù),Ranieri的研究(y225。njiū)證實(shí), 小VT、高PEEP可降低支氣管肺泡的滲出和血中TNF－α, IL8, IL6的水平,Ranieri VM, JAMA 1999。 281: 7778,Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682692,Takeuchi 報(bào)道：灌注損傷的山羊ARDS模型, 用高PEEP可更有效維持(w233。ich237。)氣體交換和減少肺損傷,第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,42,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),CPAP法（40cmH2O, 40秒） 22例ARDS患者的研究。2分鐘后PaO2/FiO2增加20 177。 3%為無(wú)效組(n=11), PaO2/FiO2增加175177。23%為有效組 結(jié)果顯示：有效組患者肺和胸壁彈性較好, 機(jī)械(jīxi232。)通氣的時(shí)間較短, 血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定 。,Grasso S, Anesthesiology 2002。 96:795802,第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,43,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),間斷連續(xù)嘆氣呼吸(hūxī)( Sigh) 10例ARDS每分鐘使用連續(xù)3個(gè)嘆氣呼吸,平臺(tái)壓達(dá)到45cmH2O 嘆氣呼吸期間PaO2/FiO2和呼氣末容量持續(xù)增加,分流和PCO2下降 Sigh停止后30分鐘,上述效應(yīng)回到原來(lái)狀態(tài),Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999。 159:872880,第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,44,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),間斷高壓力控制通氣： 10例ARDS病人(b236。ngr233。n)，VT=6ml/kg，PEEP為下拐點(diǎn)上2cmH2O 隨機(jī)分為（1）組：3次PCV為40cmH2O，6秒，每3小時(shí)一次。 （2）組：3次PCV為 50和60cmH2O，6秒， 每3小時(shí)一次。 結(jié)果示：（2）組1.6小時(shí)后PaO2/FiO2明顯升高而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)的損害,Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163,第四