【文章內(nèi)容簡介】 視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。做好術前宣教工作：⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。⑵ 介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。⑶ 介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。訪視內(nèi)容要認真記錄于手術護理記錄單。十五、護理文書書寫與管理制度（一）書寫護理人員嚴格執(zhí)行《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。各種記錄符合標準要求及檢查細則要求。記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整項目齊全，字跡清晰、工整、無錯別字，用醫(yī)學術語。書寫要實事求是，有針對性，對病人負責，能提供必要的法律依據(jù)。（二）監(jiān)督護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執(zhí)行。醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。護理部每月組織護士長或護理文書終末質(zhì)量控制監(jiān)督小組將對各護理單元進行質(zhì)控檢查，每月抽查，每季度全面查，并有記錄，評價，分析和反饋措施。（隨機提問在班護士的有關基礎知識）檢查中發(fā)現(xiàn)的問題當場反饋給科護士長，科室做好記錄并提出改進措施上報護理部。出院患者的病歷經(jīng)整理后由護士長和科質(zhì)控員總檢查一次，凡進入病案室后的病歷不得再借出進行重新修改?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少于30年。病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。標有醫(yī)療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機構不得冒用。十六、護理病歷討論制度目標以適應護理學科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進護理質(zhì)量的提高，以適應護理學科發(fā)展的需要。適應范圍護理工作中出現(xiàn)的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。要求（1）各科必須嚴格執(zhí)行病歷討論制度。（2）科內(nèi)討論時由護士長主持，并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。并有記錄可查。（3）院內(nèi)討論時由護士長提出申請，并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。由病人所在科室護士長組織。（4）急診護理病例討論應在24小時內(nèi)完成。（5）護士長及責任護士應參與科內(nèi)對疑難、重癥、復雜手術病人的術前討論及死亡病歷討論，做好完整討論記錄。護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓等。對產(chǎn)生醫(yī)療差錯糾紛的病例，護士長應組織科內(nèi)護理人員進行重點環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄。（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質(zhì)量掛鉤。第二篇：十六項護理核心制度(2016)十六項護理核心制度一、護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。⑴ 病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。⑵ 科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。⑶ 護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結并向全院護理人員通報。護理工作質(zhì)量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話?；颊弑环⒂镁甙椿鶖?shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。每月召開工休座談會12次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。1保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理⑴ 適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室患者；各種復雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。⑵護理要求：①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化； ②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育一級護理⑴ 適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。⑵ 護理要求： ①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。③按需準備搶救藥品和器材。④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。二級護理⑴ 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵ 護理要求：①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。②生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。③生活上給予必要的協(xié)助。④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。三級護理、⑴ 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。⑵ 護理要求：② 日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規(guī)護理。③ 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。④做好健康教育。五、護理值班、交接班制度護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長排班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準確、及時地完成。嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應由接班者負責。交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動態(tài)。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。交接班形式：集體早交班（醫(yī)護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。六、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（三）、服藥、注射、輸液查對制度執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查七對。備藥前應檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執(zhí)行。易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可