【文章內(nèi)容簡介】 （－3－BE）2，實際一次只輸計算量的1/2，當(dāng)血pH達(dá)7.2或CO2結(jié)合力達(dá)13.5mmol/L時停止補(bǔ)堿。避免使用乳酸鈉，以防加重可能存在的乳酸性酸中毒。,第二十五頁，共七十頁。,5.消除誘因和積極治療各種合并癥 合并癥不僅是DKA的誘因且與DKA預(yù)后關(guān)系密切，常是導(dǎo)致病人死亡(sǐw225。ng)的直接原因。 6.病情觀察 細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、出入量等。每小時檢測一次血糖，每2小時檢測一次血酮體、鉀、CO2結(jié)合力或HCO3—。對治療效果不滿意者，應(yīng)努力尋找原因（見表3），并作相應(yīng)處理。 7．護(hù)理 按時清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染。,第二十六頁，共七十頁。,治療結(jié)果不滿意或反應(yīng)不佳可能(kěn233。ng)的原因和處理,第二十七頁，共七十頁。,（七）預(yù)防 預(yù)防的關(guān)鍵是長期控制糖尿病，對糖尿病病人特別是1型糖尿病病人進(jìn)行關(guān)于如何預(yù)防DKA的教育，讓病人了解發(fā)生DKA的嚴(yán)重性和保持對糖尿病良好控制的重要性，對需要用胰島素而又不愿用胰島素的病人進(jìn)行說服教育讓其接受胰島素治療；告戒病人避免各種DKA的誘因，預(yù)防感染，發(fā)生感染后應(yīng)及時治療，遇手術(shù)創(chuàng)傷(chuāngshāng)等應(yīng)激時須及時調(diào)整治療。同時需要糖尿病病人家庭（尤其對1型糖尿?。┑呐完P(guān)心。,第二十八頁，共七十頁。,高滲性非酮癥性糖尿病昏迷(hūnm237。),第二十九頁，共七十頁。,高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（HNDC）簡稱為高滲性昏迷，是糖尿病另一嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，多見于老年人約2/3病人發(fā)病前無糖尿病病史，死亡率極高 。本癥特點為高血糖、血漿高滲、脫水(tuō shuǐ)與進(jìn)行性意識障礙，而無明顯酮癥。,第三十頁，共七十頁。,誘 因,1．感染 占HNDC誘因的首位，是影響病人預(yù)后的重要因素； 2．應(yīng)激 如手術(shù)、外傷、胰腺炎、腦血管意外等，也是影響病人預(yù)后的重要原因； 3．服用某些藥物 包括可以影響血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、心得安、氯丙嗪、甲腈咪胍、免疫抑制劑、甘油等，和可以引起失水的藥物，如各種利尿藥； 4．糖攝入過多 如大量靜脈輸葡萄糖，靜脈高營養(yǎng)，以及(yǐj237。)大量飲用含糖飲料；,第三十一頁，共七十頁。,5．合并某種內(nèi)分泌疾病 如甲亢，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥等。 6．水?dāng)z入量不夠 如饑餓、限制飲水或嘔吐、腹瀉等，特別是老年人由于其渴感中樞不敏感、攝水量少，更易引起脫水(tuō shuǐ)； 7．脫水、透析治療(包括血透和腹膜透析)的病人； 8．大面積燒傷病人。,第三十二頁，共七十頁。,臨 床 表 現(xiàn),1．前驅(qū)期表現(xiàn)：HNDC起病多隱蔽，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前常有一段過程即前驅(qū)期，約可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，病人可表現(xiàn)有口渴、多尿和倦怠無力等糖尿病癥狀的加重，以及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等，引起(yǐnqǐ)這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿而導(dǎo)致的失水，這些癥狀的發(fā)展比DKA慢，如能對HNDC提高警惕，在前驅(qū)期及時發(fā)現(xiàn)和診斷，則對病人的治療和預(yù)后明顯益處。,第三十三頁，共七十頁。,2．脫水和周圍循環(huán)衰竭：嚴(yán)重的脫水是HNDC的一個特征，體格檢查可以(kěyǐ)發(fā)現(xiàn)病人皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷，舌干可有縱行裂紋。病人有周圍循環(huán)衰竭時，可出現(xiàn)脈搏快而弱、體位性低血壓（站立后收縮壓較平臥時低10mmHg）、低血壓、休克等。,第三十四頁，共七十頁。,3．神經(jīng)精神癥狀：HNDC時病人常有不同程度的神經(jīng)精神癥狀和體征，如嗜睡、幻視、失語、幻覺、半身感覺缺失、偏盲、視覺障礙、眼球震顫、肌肉松弛或不自主的收縮、癲癇樣抽搐、一過性偏癱、巴彬斯基征陽性和中樞性發(fā)熱，最終(zu236。 zhōnɡ)陷于處于昏迷狀態(tài)。此刻，病人易被誤診為腦血管意外，錯誤的使用葡萄糖溶液而加重病情。,第三十五頁，共七十頁。,實驗室檢查(jiǎnch225。),1．尿 尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。少數(shù)病人可因脫水和腎功能損害使腎糖閾升高，而致尿糖濃度不高，但尿糖陰性者罕見。 2．血 血糖明顯升高，常在33.3mmol/L以上； 3．血電解質(zhì) 血鈉正?；蛏?，可達(dá)155mmol/L以上，少數(shù)病人血鈉降低；血鉀正常或降低，部分病例升高； 4．血BUN和肌酐（Cr） 常顯著升高，反映嚴(yán)重的脫水和腎功能障礙(zh224。ng 224。i)。BUN和Cr持續(xù)性升高提示病人預(yù)后不佳；,第三十六頁，共七十頁。,5．酸堿平衡 近半數(shù)病人存有輕度或中度代謝性酸中毒，血pH多高于7.3，HCO3多高于15mmol/L； 6．血漿滲透壓 顯著升高，血漿滲透壓≥350mOsmkg1H2O1，或血漿有效(yǒuxi224。o)滲透壓≥320mOsmkg1H2O1時可以診斷HNDC，計算公式： 血漿滲透壓（mOsmkg1H2O1）=2（Na+ + K+）+血糖+BUN 有效血漿滲透壓（mOsmkg1H2O1）=2（Na+ + K+）+血糖； 7．其他，血球壓積升高，外周血粒細(xì)胞升高。,第三十七頁，共七十頁。,診斷(zhěndu224。n)與鑒別診斷(zhěndu224。n),NHDC病死率極高，能否及時診斷直接關(guān)系到病人的治療與預(yù)后。根據(jù)本癥臨床特點，診斷并不困難，關(guān)鍵是有無(yǒu w)對本癥的警覺性和認(rèn)識。,第三十八頁，共七十頁。,鑒別診斷 首先需與腦血管意外(y236。w224。i)的病人鑒別，后者可見應(yīng)激性血糖升高，但不可能超過33.3mmol/L； 還需與DKA、低血糖昏迷鑒別（見附表）。,第三十九頁，共七十頁。,對有下列情況者，尤其是老年患者，應(yīng)考慮NHDC的可能(kěn233。ng)： 有進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水者； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者； 合并感染、心肌梗塞、手術(shù)等情況下出現(xiàn)多