【文章內(nèi)容簡介】 (GLU) 9.97 mmol/L, 淀粉酶（AMY） 748 U/L，胸腹部平片未見異常，[上腹部,平掃] [中腹部,平掃] [下腹部,平掃]1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議(ji224。ny236。)復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側(cè)胸膜肥厚粘連,第六十四頁，共一百一十二頁。,第二日查體：體溫：36 ℃ 脈搏:100次/分 呼吸:30次/分 血壓:110/60 mmHg。神志清楚，呼吸急促(j237。c249。)，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音存在，4次/分。,第六十五頁，共一百一十二頁。,9月17日查血肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 77 U/L, 總膽紅素(TBIL) 31.08 umol/L, 直接膽紅素(DBIL) 12.36 umol/L, A/G 1.34 , 堿性(jiǎn x236。nɡ)磷酸酶(AKP) 162 U/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 857 U/L, 高密度脂蛋白膽固醇 2.25 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 8.09 mmol/L, C反應(yīng)蛋白(CRP) 128.62 mg/L, 淀粉酶（AMY） 601 U/L ；9月17日下午急查血生化： 鈉(Na) 134.2 mmol/L, 鈣(Ca) 1.90 mmol/L,第六十六頁，共一百一十二頁。,第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律(ji233。lǜ)整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常,第六十七頁，共一百一十二頁。,醫(yī)患溝通：患者起病(qǐ b236。nɡ)至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急 性重癥胰腺炎，病情有進(jìn)展，急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，感染重，病情危重，反復(fù)向患者家屬告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血氣了解有無呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時行診斷性腹穿。治療上加強(qiáng)抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強(qiáng)能量支持，充分補(bǔ)液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴(yán)密觀察病情變化，必要時請ICU等相關(guān)科室會診。已反復(fù)向患者家屬交代病情危重及治療費用昂貴，家屬表示理解。,第六十八頁，共一百一十二頁。,20120920 11:15:55 今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護(hù)示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在96%左右，呼吸波動在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已經(jīng)解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙(cūcāo)，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示： 白細(xì)胞 6.84*10^9/L, 血小板 70*10^9/L, 中性粒細(xì)胞百分比 80.0 %, 血沉 49 mm/h ， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 101 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 143 U/L, 總膽紅素(TBIL) 38.53 umol/L, 直接膽紅素(DBIL) 23.15 umol/L, 白蛋白(ALB) 29.90 g/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 330 U/L, 總膽汁酸(TBA) 15.3 umol/L, 鈣(Ca) 1.90 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 9.86 mmol/L, C反應(yīng)蛋白(CRP) 266.78 mg/L 活化部分凝血活酶時間 46.6 秒, 纖維蛋白原含量 6.43 g/L, 凝血酶時間 21.5 秒 腹水常規(guī)示：顏色 褐紅色 , 蛋白定性試驗 陽性(+) , 有核細(xì)胞計數(shù) 25000*10^6個/L,第六十九頁，共一百一十二頁。,目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，血鈣未進(jìn)行性下降，但C反應(yīng)(fǎny236。ng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復(fù)查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補(bǔ)液等對癥支持治療。嚴(yán)密觀察患者病情變化,第七十頁，共一百一十二頁。,20120922 患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，腹痛(f249。 t242。nɡ)等不適。心電監(jiān)護(hù)示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在98%左右，呼吸波動在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復(fù)查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，葉間積液,第七十一頁，共一百一十二頁。,20120924 09:48:39 今查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復(fù)查血常規(guī)示： 白細(xì)胞 9.41*10^9/L, 紅細(xì)胞 3.94*10^12/L, 血紅蛋白 119 g/L, 中性粒細(xì)胞百分比 82.4 % 鉀(K) 4.13 mmol/L, 鈉(Na) 134.0 mmol/L, 鈣(Ca) 2.25 mmol/L, C反應(yīng)(fǎny236。ng)蛋白 186.65 mg/L,第七十二頁，共一百一十二頁。,目前患者血鈣恢復(fù)正常，白細(xì)胞恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白有所下降(xi224。ji224。ng)，患者目前一般情況均好轉(zhuǎn)，要注意警惕后期感染問題，調(diào)整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復(fù)查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。,第七十三頁，共一百一十二頁。,20120926 09:14:35 病程記錄 患者精神好轉(zhuǎn)，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及