【文章內(nèi)容簡介】 實施醫(yī)師定期考核的；（八）冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等；（九）無故不參加依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流，承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等；（十）對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理；（十一）違反《放射診療管理規(guī)定》受到處罰的；（十二）未按照規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；（十三）違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的；（十四）未按照有關(guān)規(guī)定將醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費信息等進行公開；（十五）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；（十六）違反抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員責(zé)任制；（十七）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；（十八）未按批準(zhǔn)內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告或者使用過期被撤消的醫(yī)療廣告審查證明文號發(fā)布醫(yī)療廣告的；（十九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以下罰款；（二十）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。第十條 醫(yī)療機構(gòu)有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記2分：（一）發(fā)生除第八條、第九條規(guī)定的情形以外的其他等級醫(yī)療事故的；（二）未經(jīng)批準(zhǔn)或未按規(guī)定，使用一名未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動的；（三）醫(yī)療機構(gòu)不按照規(guī)定使用核定名稱，或者擅自變更業(yè)務(wù)科室名稱；（四）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本未按照規(guī)定懸掛在醒目位置的；（五）未按照規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫(yī)務(wù)人員不佩戴胸卡上崗；（六）未按規(guī)定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；（七）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的；（八）未經(jīng)許可，醫(yī)療機構(gòu)以與其他機構(gòu)合作名義掛牌開展診療活動的；（九）醫(yī)療機構(gòu)所屬的從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站違反規(guī)定從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的；（十）為未在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)聘用實習(xí)的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；（十一）從事醫(yī)療美容、性病診療工作的衛(wèi)生技術(shù)人員不符合相關(guān)要求的；（十二）未按規(guī)定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛(wèi)生行政部門備案；（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規(guī)以及《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》開展工作，及使用未經(jīng)國家有關(guān)部門準(zhǔn)入的消毒劑、消毒器械等行為；（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復(fù)收費等行為后，反饋至衛(wèi)生行政部門的。第三章 記分管理第十一條 本省實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為內(nèi)累積記分制度。醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的累積記分周期以為單位，從醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內(nèi)的積分分值清除，重新開始積分。第十二條 實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度。登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)每年兩次將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況通過適當(dāng)方式向社會公布，引導(dǎo)群眾安全就醫(yī)。省衛(wèi)生廳網(wǎng)站將在醫(yī)政管理欄目及時公布有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)不良積分情況。第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場檢查筆錄上做好記錄，要求醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)事人及負責(zé)人簽字確認，并告知醫(yī)療機構(gòu)立即或者限期改正。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在監(jiān)督檢查后的15個工作日內(nèi)制作《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應(yīng)當(dāng)及時送達該醫(yī)療機構(gòu)?！锻ㄖ獣窇?yīng)當(dāng)載明醫(yī)療機構(gòu)基本情況（名稱、法人代表、聯(lián)系方式）、不良執(zhí)業(yè)行為的事實、違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理規(guī)范的依據(jù)，處置意見，監(jiān)督檢查人員姓名及職務(wù)、聯(lián)系方式。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反相應(yīng)的法律、法規(guī)應(yīng)受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內(nèi)送達其核準(zhǔn)登記的衛(wèi)生行政部門作為校驗依據(jù)存檔。第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不良行為日常監(jiān)督檔案。第十六條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分超過10分時，屬地衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時將該醫(yī)療機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況報告其上級主管部門。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分達到24分時，登記機關(guān)及時將該機構(gòu)的積分情況以書面形式通知有人事處分權(quán)的主管機關(guān)，并建議對其法定代表人或負責(zé)人進行誡勉談話和相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，督促其對不良執(zhí)業(yè)行為進行整改。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強對各科手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，將其作為科室綜合目標(biāo)考核、業(yè)務(wù)查房和病例評分的重要內(nèi)容之一。天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)》，結(jié)合醫(yī)院分級管理要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將分為四級：（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二級及二級以上手術(shù)必須有兩名以上本院醫(yī)師參加。一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)。（八）資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（九）對資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（十）新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會進行考核認定。（十一）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。四、手術(shù)科室分級。依據(jù)專科醫(yī)師水平及人員數(shù)量分類分級。（一）從事所有級別手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名高年資副主任醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（二）從事三級以下手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名副主任醫(yī)師以上及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（三）從事二級以下手術(shù)科室：具備本專業(yè)1名高年資主治醫(yī)師及相應(yīng)醫(yī)療梯隊。（四）新增設(shè)的手術(shù)科室：需經(jīng)醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會考核達標(biāo)后確定為相應(yīng)級別手術(shù)科室。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)，送達麻醉科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科定期核查。(一)常規(guī)手術(shù)四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單（已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)，下同），首次開展的報醫(yī)務(wù)科備案。重大疑難、毀損和特殊病例手術(shù)須填寫《重大疑難手術(shù)審批表》《毀損、特殊手術(shù)審批記錄表》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。一級手術(shù)：科主任審批，主治醫(yī)師以上醫(yī)師可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）資格準(zhǔn)入技術(shù)資格準(zhǔn)入技術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有支持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由業(yè)務(wù)院長簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。（四）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時，請示科主任同意后，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。（六）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。六、罰責(zé)我院各級醫(yī)生在臨床工作中必須遵照本手術(shù)分級管理制度，主刀醫(yī)生僅施行本級規(guī)定范圍內(nèi)的手術(shù)，特殊緊急情況下，主刀醫(yī)生施行超級別搶救手術(shù)時，可電話或委托他人通知相關(guān)的上級醫(yī)生到場參加指導(dǎo)?？剖野才攀中g(shù)時要按照本科手術(shù)分級規(guī)定妥善安排主刀醫(yī)生，三級及以上手術(shù)必須經(jīng)科室集體討論方可安排。沒有遵照本手術(shù)分級管理制度，擅自越級手術(shù)，造成不良后果的由手術(shù)當(dāng)事人全部承擔(dān)，并停手術(shù)三個月，扣除科室效益工資1000元、當(dāng)事人各記重度缺陷并記錄不良行為記錄1分；沒有造成不良后果的，發(fā)現(xiàn)一起，予以停手術(shù)1個月，扣科室績效工資400元，所有當(dāng)事人記重度缺陷。本手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范在實踐中逐漸完善。附則：本制度執(zhí)行之日起，與本管理規(guī)范有沖突的，按本規(guī)定執(zhí)行。附件：各專業(yè)手術(shù)分級目錄 各專業(yè)手術(shù)分級目錄一、普外手術(shù)分級 一級手術(shù)：闌尾切除術(shù)疝修補術(shù)體表腫瘤、異物摘除術(shù)痔核切除、肛旁膿腫切開引流術(shù)體表膿腫切開引流術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)靜脈切開術(shù) 二級手術(shù)：肝膿腫切開引流術(shù)小腸切除術(shù)腹部損傷剖腹探查術(shù)胃腸造瘺術(shù)胃腸穿孔修補術(shù)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)單純膽囊切除術(shù)單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)PTC及PTCD技術(shù) 三級手術(shù)：四級手術(shù)以外的肝、膽、胰的各種手術(shù)胃部及十二指腸手術(shù)、肝脾損傷的處理直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù)結(jié)腸癌根治術(shù)改良根治性乳癌切除術(shù)胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)簡單的腹腔鏡診療手術(shù)（膽囊或闌尾切除）、結(jié)腸造瘺術(shù)、膽囊造瘺術(shù) 四級手術(shù)：膽道癌根治術(shù)，復(fù)雜的膽道再次手術(shù)