【文章內容簡介】 實施醫(yī)師定期考核的；（八）冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫(yī)療機構標識的票據和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；（九）無故不參加依據國家有關規(guī)定經醫(yī)療、預防、保健機構批準的衛(wèi)生支農、會診、進修、學術交流，承擔政府交辦的任務和衛(wèi)生行政部門批準的義診等；（十）對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定辦理；（十一）違反《放射診療管理規(guī)定》受到處罰的；（十二）未按照規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；（十三）違反臨床用血有關規(guī)定的；（十四）未按照有關規(guī)定將醫(yī)療機構的資質信息、醫(yī)療服務價格、收費信息等進行公開；（十五）未按照規(guī)定上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；（十六）違反抗生素臨床應用指導原則及其他衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療技術操作規(guī)范、各級各類人員責任制；（十七）未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；（十八）未按批準內容發(fā)布醫(yī)療廣告或者使用過期被撤消的醫(yī)療廣告審查證明文號發(fā)布醫(yī)療廣告的；（十九）違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受到3000元以下罰款；（二十）發(fā)生醫(yī)療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。第十條 醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一次記2分：（一）發(fā)生除第八條、第九條規(guī)定的情形以外的其他等級醫(yī)療事故的；（二）未經批準或未按規(guī)定，使用一名未注冊在本醫(yī)療機構內的醫(yī)師從事診療活動的；（三）醫(yī)療機構不按照規(guī)定使用核定名稱，或者擅自變更業(yè)務科室名稱；（四）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本未按照規(guī)定懸掛在醒目位置的；（五）未按照規(guī)定對醫(yī)療機構相關信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫(yī)務人員不佩戴胸卡上崗；（六）未按規(guī)定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；（七）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的；（八）未經許可，醫(yī)療機構以與其他機構合作名義掛牌開展診療活動的；（九）醫(yī)療機構所屬的從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務的網站違反規(guī)定從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務的；（十）為未在本醫(yī)療機構內聘用實習的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；（十一）從事醫(yī)療美容、性病診療工作的衛(wèi)生技術人員不符合相關要求的；（十二）未按規(guī)定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛(wèi)生行政部門備案；（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規(guī)以及《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》開展工作，及使用未經國家有關部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行為后，反饋至衛(wèi)生行政部門的。第三章 記分管理第十一條 本省實行醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為內累積記分制度。醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的累積記分周期以為單位，從醫(yī)療機構取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內的積分分值清除，重新開始積分。第十二條 實行醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分公示制度。登記機關應當每年兩次將醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況通過適當方式向社會公布，引導群眾安全就醫(yī)。省衛(wèi)生廳網站將在醫(yī)政管理欄目及時公布有關醫(yī)療機構不良積分情況。第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構有不良執(zhí)業(yè)行為的，應當在現(xiàn)場檢查筆錄上做好記錄，要求醫(yī)療機構當事人及負責人簽字確認，并告知醫(yī)療機構立即或者限期改正。衛(wèi)生行政部門應當在監(jiān)督檢查后的15個工作日內制作《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應當及時送達該醫(yī)療機構?！锻ㄖ獣窇斴d明醫(yī)療機構基本情況（名稱、法人代表、聯(lián)系方式）、不良執(zhí)業(yè)行為的事實、違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理規(guī)范的依據，處置意見，監(jiān)督檢查人員姓名及職務、聯(lián)系方式。第十四條 醫(yī)療機構違反相應的法律、法規(guī)應受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應當在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內送達其核準登記的衛(wèi)生行政部門作為校驗依據存檔。第十五條 衛(wèi)生行政部門應當建立本轄區(qū)醫(yī)療機構不良行為日常監(jiān)督檔案。第十六條 醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為累積記分超過10分時，屬地衛(wèi)生行政部門應當及時將該醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為和積分情況報告其上級主管部門。第十七條 醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分達到24分時，登記機關及時將該機構的積分情況以書面形式通知有人事處分權的主管機關，并建議對其法定代表人或負責人進行誡勉談話和相關法律知識的培訓，督促其對不良執(zhí)業(yè)行為進行整改。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科應加強對各科手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，將其作為科室綜合目標考核、業(yè)務查房和病例評分的重要內容之一。天水市中西醫(yī)結合醫(yī)院手術及高風險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作安全和質量，規(guī)范醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(暫行)》，結合醫(yī)院分級管理要求，參照有關資料，制定本規(guī)范。一、手術及有創(chuàng)操作分級手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、手術醫(yī)師分級 依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。二級及二級以上手術必須有兩名以上本院醫(yī)師參加。一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。（八）資深主任醫(yī)師：主持四級手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。（九）對資格準入技術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（十）新聘任各級醫(yī)師開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術，或由醫(yī)學會專業(yè)委員會進行考核認定。（十一）任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術權限。四、手術科室分級。依據專科醫(yī)師水平及人員數(shù)量分類分級。（一）從事所有級別手術科室：具備本專業(yè)1名高年資副主任醫(yī)師以上及相應醫(yī)療梯隊。（二）從事三級以下手術科室：具備本專業(yè)1名副主任醫(yī)師以上及相應醫(yī)療梯隊。（三）從事二級以下手術科室：具備本專業(yè)1名高年資主治醫(yī)師及相應醫(yī)療梯隊。（四）新增設的手術科室：需經醫(yī)學會專業(yè)委員會考核達標后確定為相應級別手術科室。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。手術通知單應在規(guī)定時限內，送達麻醉科、供應室、醫(yī)務科。醫(yī)務科定期核查。(一)常規(guī)手術四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單（已進行電腦管理手術通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應的簽字手續(xù)，下同），首次開展的報醫(yī)務科備案。重大疑難、毀損和特殊病例手術須填寫《重大疑難手術審批表》《毀損、特殊手術審批記錄表》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處(科)，由業(yè)務副院長審批。三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通知單。一級手術：科主任審批，主治醫(yī)師以上醫(yī)師可簽發(fā)手術通知單。（二）資格準入技術資格準入技術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有支持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由業(yè)務院長簽發(fā)手術通知單。（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。（四）急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生權限級別內時，請示科主任同意后，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示。（五）新技術、新項目、科研手術一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。（六）外出會診手術本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關規(guī)定審批。六、罰責我院各級醫(yī)生在臨床工作中必須遵照本手術分級管理制度，主刀醫(yī)生僅施行本級規(guī)定范圍內的手術，特殊緊急情況下，主刀醫(yī)生施行超級別搶救手術時，可電話或委托他人通知相關的上級醫(yī)生到場參加指導?？剖野才攀中g時要按照本科手術分級規(guī)定妥善安排主刀醫(yī)生，三級及以上手術必須經科室集體討論方可安排。沒有遵照本手術分級管理制度，擅自越級手術，造成不良后果的由手術當事人全部承擔，并停手術三個月，扣除科室效益工資1000元、當事人各記重度缺陷并記錄不良行為記錄1分；沒有造成不良后果的，發(fā)現(xiàn)一起，予以停手術1個月，扣科室績效工資400元，所有當事人記重度缺陷。本手術及高風險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范在實踐中逐漸完善。附則：本制度執(zhí)行之日起，與本管理規(guī)范有沖突的，按本規(guī)定執(zhí)行。附件：各專業(yè)手術分級目錄 各專業(yè)手術分級目錄一、普外手術分級 一級手術：闌尾切除術疝修補術體表腫瘤、異物摘除術痔核切除、肛旁膿腫切開引流術體表膿腫切開引流術清創(chuàng)縫合術靜脈切開術 二級手術：肝膿腫切開引流術小腸切除術腹部損傷剖腹探查術胃腸造瘺術胃腸穿孔修補術大隱靜脈結扎轉流術及剔除術單純膽囊切除術單純乳房腫塊切除術PTC及PTCD技術 三級手術：四級手術以外的肝、膽、胰的各種手術胃部及十二指腸手術、肝脾損傷的處理直腸切除術、回盲部腸切除術結腸癌根治術改良根治性乳癌切除術胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術復雜環(huán)狀痔切除術復雜高位肛瘺切除術簡單的腹腔鏡診療手術（膽囊或闌尾切除）、結腸造瘺術、膽囊造瘺術 四級手術：膽道癌根治術，復雜的膽道再次手術