【文章內(nèi)容簡介】 過度依賴輔助檢查由于現(xiàn)代高科技檢查的飛速發(fā)展，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易。這樣，一方面方便了患者；但另一方面，卻削弱了臨床醫(yī)師及年輕醫(yī)師臨床思維的能力，對疾病的診斷依賴于儀器的檢查，而不用進(jìn)行臨床思維能力的判斷，其結(jié)果使實(shí)[ 6]習(xí)醫(yī)師在缺乏先進(jìn)的儀器設(shè)備檢查時(shí)，就無法進(jìn)行疾病的診斷，這對年輕的規(guī)培醫(yī)師的成長，尤其對他們臨床思維能力的培養(yǎng)是極為不利的。 臨床帶教老師教學(xué)技能和技巧不足臨床思維是臨床工作的一項(xiàng)重要技能, 也是臨床帶教的重要內(nèi)容之一。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，目前有部分臨床帶教老師授課能力不足，帶教老師長期從事臨床一線工作, 未接受過系統(tǒng)的教育學(xué)理論和教學(xué)技巧的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在臨床教學(xué)工作中缺乏教育理論的指導(dǎo)，同時(shí)授課經(jīng)驗(yàn)及授課技巧的不足，造成只注重強(qiáng)化理論及臨床操作技能的傳授，沒有與臨床實(shí)際相結(jié)合。目前臨床上多數(shù)仍采取傳統(tǒng)被動的教學(xué)模式，帶教老師按傳統(tǒng)的“灌輸式教授法”[7]進(jìn)行教學(xué)，注重理論知識的灌輸, 而學(xué)生則被動地接受知識。在帶教方式也一直沿用“師[ 8]帶徒”的教學(xué)方法，“帶”多于“教”，教學(xué)方法不能因人而異地開展啟發(fā)式教學(xué)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動參與,這種教學(xué)模式及方式制約了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。另外，部分帶教老師的學(xué)歷和年資偏低，知識結(jié)構(gòu)有限，不能滿足規(guī)培學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)要求, 嚴(yán)重影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。前者有臨床經(jīng)驗(yàn)但教育學(xué)理論不足, 而后者則知識水平不高、臨床經(jīng)驗(yàn)不夠, 都不同程度地影響了臨床帶教的水平和效果。所以要提高臨床帶教老師準(zhǔn)入條件, 提高臨床帶教老師的帶教要求和水準(zhǔn)，使帶教老師盡可能結(jié)合臨床的新技術(shù)、新方法、新知識進(jìn)行教學(xué),讓學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中能將理論知識應(yīng)用到實(shí)踐中，從而提高臨床帶教老師的師資質(zhì)量和帶教效果。3．規(guī)培醫(yī)師臨床思維鍛煉與培養(yǎng)方法 [ 9]基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和理論是進(jìn)行臨床思維的前提和基礎(chǔ)，對于剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)師而言,通過對病史的詢問和詳細(xì)的體格檢查有助于建立正確清晰地臨床思維，所以對問病史、[ 10]體格檢查等診斷學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握便顯得尤為重要。此外, 對癥狀的鑒別診斷,單個(gè)疾病病情發(fā)生演變的掌握, 需要癥狀學(xué)和病理生理學(xué)的理論知識，這些基礎(chǔ)知識運(yùn)用到臨床上有助于分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn), 對診斷假說的排查和驗(yàn)證起著至關(guān)重要的作用?？梢?，規(guī)培醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握是否牢靠, 是否能結(jié)合實(shí)際靈活應(yīng)用, 對于臨床思維的正確建[ 11]立至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)，夯實(shí)基礎(chǔ)，才能更快地進(jìn)步。 培養(yǎng)正確的臨床思維程序醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床進(jìn)行規(guī)培后，為了理性的抽象思維能盡快與臨床診療工作相結(jié)合，臨床思維可按一定的過程實(shí)施。首先需要通過詢問病史、體格檢查和輔助檢查，收集病人患病的全部臨床資料，并且對收集的全部臨床資料經(jīng)過分析和歸納、推理和判斷，結(jié)合臨床醫(yī)生已有的知識和經(jīng)驗(yàn)，提出2—3個(gè)可能性最大的臨床臆斷，并按可能性由大到小順序排列，并再次根據(jù)其對應(yīng)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行比照給出初步診斷，此后，在邊觀察(補(bǔ)充問診、補(bǔ)充體檢和補(bǔ)充輔助檢查)、邊治療和邊思索中，應(yīng)注意有無新的診斷線索發(fā)現(xiàn)，隨著了解的進(jìn)展和深入, 隨時(shí)修正自己原有的想法, 并不斷因此產(chǎn)生新的假說, 尋求新的[ 12]證據(jù)和資料, 在了解病史過程中要始終進(jìn)行鑒別診斷。我們也可通過治療效果，病人的病情變化等多方面評估診斷的正確性。對于規(guī)培學(xué)生而言，對復(fù)雜的病例的分析討論可以提高自身的綜合思維和分析能力，討論式學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生規(guī)范臨床診斷思維, 汲取各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在病例討論前，應(yīng)該對病例特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、進(jìn)一步要做的輔助檢查、有無手術(shù)適應(yīng)癥、初步的處理及手術(shù)的方法等作好書面準(zhǔn)備。在小組討論過程中, 將散亂的知識點(diǎn)給予有機(jī)的貫穿聯(lián)系, 實(shí)現(xiàn)了由點(diǎn)到面的掌握，同時(shí)臨床知識和經(jīng)驗(yàn)靠積累，要不斷地對自己或別人經(jīng)歷的事例進(jìn)行分析、歸納，從正反兩方面汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐漸形成正確的思路。隨著多次病例討論的進(jìn)行，學(xué)生綜合的臨床思維能力、邏輯思維能力肯定會有明顯提高。此外，還應(yīng)該充分發(fā)揮其積極性和主動性，增加其在學(xué)習(xí)中動手、動腦，積累正反兩方面經(jīng)驗(yàn)，從而全面提高規(guī)培醫(yī)生分析問題和解決問題的能力。另外強(qiáng)調(diào)教學(xué)查房的重要性對于臨床思維的鍛煉至關(guān)重要，并且教學(xué)查房就是通過解剖[13]個(gè)案以培養(yǎng)臨床思維的典型模式。教學(xué)查房的內(nèi)容不能僅停留在更改醫(yī)囑、對癥處理的水平，主治醫(yī)師結(jié)合具體的典型病人進(jìn)行講解，首先介紹該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合具體病人的相關(guān)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查讓學(xué)生了解該病人的表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度，同時(shí)講解排除另一疾病的依據(jù)和理由，對臨床癥狀及處理要向?qū)W生提問或說明“為什么”。在查房時(shí)需充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高他們獨(dú)立診斷和治療疾病的能力，改變只當(dāng)觀察員、記錄員、事事等待上級醫(yī)師吩咐的被動局面。通過床邊教學(xué)可將理論學(xué)習(xí)過程中所掌握的知識具體應(yīng)用于臨床，學(xué)會在臨床實(shí)踐過程中對某一病人進(jìn)行診斷的思維過程，從而獲得豐富的理論知識與臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大眼界，提高分析問題能力。要培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造性思維能力的臨床醫(yī)生，當(dāng)然要求有同樣良好思維習(xí)慣、〔14〕有創(chuàng)造性思維能力的老師。帶教老師的素質(zhì)和責(zé)任心是十分重要的，帶教老師要樹立良好的帶教意識，明確教會學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力是自己的責(zé)任。要通過嚴(yán)格考核制度選拔專業(yè)水平高、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教能力強(qiáng)的臨床醫(yī)生擔(dān)任帶教老師。要加強(qiáng)師資培養(yǎng)，使帶教老師高度重視臨床思維能力的培養(yǎng)，積極開展各種形式的教學(xué)，深化教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和處理問題的能力，滿足學(xué)生需要。組織新教師帶教前的崗前培訓(xùn)，同時(shí)定期開展師資培訓(xùn)和教學(xué)觀摩，提高臨床教師帶教水平。加強(qiáng)教風(fēng)建設(shè)，完善激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動臨床醫(yī)師帶教的積極性。正確的思維方法不是天生的，除了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累外，學(xué)習(xí)掌握思維科學(xué)相關(guān)知識也很重要，一個(gè)人的思維能力是可以經(jīng)過訓(xùn)練和培養(yǎng)而得到提高的。臨床醫(yī)師可以通過在臨床上的實(shí)踐學(xué)習(xí)培養(yǎng)獨(dú)立的正確的臨床思維，掌握基本的思維方法，將思維學(xué)的基本知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在具體的案例分析中形成正確的臨床思維。參考文獻(xiàn)［1］劉新光．培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力提高對疾病的診治水平［Ｊ］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010,30（6）：491492.［2］:臨床思維[ 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截止12月底，我科完成麻醉602例，同比減少62例。工作總量的減少主要是兩名外科醫(yī)生流失影響的。其中：氣管內(nèi)全麻121例，搶救危重病人2xxxx次，搶救成功率，全科業(yè)務(wù)收入約4xxxx元，；醫(yī)療收入比去年有所上升，藥品收入有較大幅度下降，兩者所占比例逐漸趨于合理，達(dá)到了“以病人為中心”，讓利廣大患者的根本目的，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得到明顯改善，體現(xiàn)技術(shù)含量。實(shí)現(xiàn)了收支平衡，略有節(jié)余，壓減支出，減少浪費(fèi)，提高效益的目標(biāo)。三、科室質(zhì)量管理水平不斷提高麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步建立健全科室、個(gè)人二級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。堅(jiān)持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，結(jié)合科室實(shí)際情況認(rèn)真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。年內(nèi)無醫(yī)療事故發(fā)生，健康教育達(dá)10xxxx，急救藥品、物品完好率為10xxxx。四、人才培養(yǎng)和