【文章內容簡介】 癥狀 由于腦組織缺氧，患者表現(xiàn)煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識喪失，抽搐，大小便失禁。（4）皮膚過敏癥狀，瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。（19）（1）生命體征（2）神志變化（3）瞳孔變化（4）藥物反應（5）一般情況：如營養(yǎng)和發(fā)育、表情和面容、姿勢和體征、皮膚黏膜、排泄、嘔吐物、飲食和睡眠等。（6）精神狀態(tài)。（20）應多補充蔬菜和含糖高的食物，維持正常熱量，蛋白質攝入量＜40g/d，視病情需要，也可20～30g/d；應盡量提供優(yōu)質蛋白，如乳類、禽蛋、魚類。（21）是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。多發(fā)生于缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突出及受壓部位。（22）（1）讓患者采取自然放松的姿勢，面向操作者的方向，盡量靠近操作者。（2）應觀察患者的反應。（3）依次對每個關節(jié)作屈、伸、內收、外展、內旋、外旋等活動（4）每個關節(jié)每次可有節(jié)律地作5～10次完整的ROM。（5）對急性關節(jié)炎、骨折、肌腱斷裂、關節(jié)脫位等患者進行ROM時，應與醫(yī)生商量，以免進一步損傷。（6）指導患者利用健側肢體幫助患側肢體運動。（23）① 總的睡眠時間減少，其中首先是慢波睡眠第Ⅳ期睡眠時間的減少；② 睡眠過程中醒來的次數(shù)增多；③ 慢波睡眠第Ⅰ、Ⅱ期所占的睡眠時間增加。在整個睡眠周期中，睡眠的各期應是自動一致的重復，且各個睡眠階段都應占有最恰當?shù)谋壤＃?4）① 某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24小時內輸入體內(從采血開始計時)；② 除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗；③ 成分輸血時，由于一次輸入多個供血者的成分血，因此在輸血前應根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物，以減少過敏反應的發(fā)生；④ 由于一袋成分血液只有25ml，幾分鐘即可輸完，故輸血成分時，護士應全程守護在患者身邊，進行嚴密的監(jiān)護，不能擅自離開患者，以免發(fā)生危險；⑤ 如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。（25）（1）針頭滑出血管外液體注入皮下組織，表現(xiàn)為局部腫脹并伴有疼痛。處理：拔出針頭，另選血管重新穿刺。（2）針頭斜面緊貼血管壁液體滴入不暢或不滴。處理：調整針頭位置或適當變換肢體位置，至點滴暢通為止。（3）針頭阻塞輕輕擠壓滴管下端靠近針頭處的輸液管，若感覺有阻力，松手又無回血時則表示針頭已堵塞。處理：拔出針頭，更換針頭后重新穿刺。切忌強行擠壓導管或用溶液沖注針頭，以免凝血塊進入靜脈內造成栓塞。（4）靜脈痙攣 由于患者穿刺肢體在冷環(huán)境中暴露時間過長或輸入液體溫度過低所致靜脈痙攣。處理：可在穿刺局部行熱敷，解除靜脈痙攣，促進血液循環(huán)。（5）壓力過低 因輸液瓶位置過低、患者肢體抬舉過高或患者周圍循環(huán)不良所致。處理：可適當抬高輸液瓶位置或放低患者肢體位置。（26）在基本膳食的基礎上加餐2次，如普通膳食者三餐之間可加牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、蛋糕等，如半流質或流質飲食，可加濃縮食品如奶油，巧克力等。（3000kcal）。（27）（1）力學因素：造成壓瘡主要是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。① 壓力：局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良。常見于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術后不能自己移動體位者。② 摩擦力：皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，如大量出汗、大小便失禁、分泌物、嘔吐物浸潤局部，衣服不平整、床單皺褶有碎屑、翻身時拖拉、使用破損便器等，可導致皮膚角質層受損，抵抗力降低。③ 剪切力：剪切力可使皮下血管扭曲，造成局部的血流供應障礙。（2）潮濕 潮濕的皮膚有利于微生物的滋生，還可使皮膚浸潤、變軟，易因摩擦而破損，造成潮濕的情況有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等。傷口引流液及大小便除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激而加重皮膚的損傷引起壓瘡。（3）老化 老化使皮膚的結構及功能改變，再加上老年人的感覺遲鈍，當有壓力時不易察覺，無法改變姿勢減輕壓力，致使老年人易發(fā)生壓瘡。（4）全身營養(yǎng)不良或水腫 如長期發(fā)熱及惡病質等患者易發(fā)生壓瘡。（5）活動障礙 當患者神經(jīng)功能受損、精神狀態(tài)改變、或服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑時，患者的活動減少，感覺功能改變，皮膚在受到過多的壓力時未能更換姿勢，舒解壓力；使用石膏繃帶、夾板時，襯墊不當，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。而增加壓瘡的發(fā)生。（28）（1）抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰。（2）解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣功能。（3）在胸部手術前后，預防呼吸道感染。（4）配合人工呼吸作呼吸道濕化或間歇霧化吸入藥物。（5）應用抗癌藥物治療肺癌。（29）準備清潔蠟紙盒并在容器上貼上檢驗單附聯(lián)，向患者解釋操作目的和方法；囑患者晨起漱口，深呼吸數(shù)次后用力咳出深處的痰液置于清潔蠟紙盒中。（30）（1）預防：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物應充分稀釋后應用，減慢輸液速度，并防止藥液溢出血管外；同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。（2）處理：①停止在此處靜脈輸液并將患肢抬高、制動；局部用50％硫酸鎂溶液行熱濕敷，每日兩次，每次20分鐘。②使用超短波理療，每日一次，每次15～20分鐘。③中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、舒適。④如合并全身感染，按照醫(yī)囑給予抗生素治療。（31）根據(jù)病情、年齡及藥液性質調節(jié)滴速，一般成人40～60滴／分鐘，兒童20～40滴／分鐘。對年老體弱，嬰幼兒，心、肺、腎功能不良者及輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢；對嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當加快。（32）⑴加強生活護理，促進患者的舒適 ⑵積極給與營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況 ⑶改善患者的血液循環(huán) ⑷促進患者的呼吸功能⑸減輕感、知覺改變的影響，緩解疼痛（33）噪音是指凡與環(huán)境不協(xié)調的聲音，患者感覺不愉快的聲音均為噪音。WHO規(guī)定：醫(yī)院白天的噪音強度在35～45dB。（34）① 獲得滿足患者生理、心理社會需求所必備的基本知識和基本技能；② 認識自身價值，樹立正確的價值觀認識自身價值是做好護理工作的原動力；③ 具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感。（35）（1）胸腹腔開放性損傷達4小時以上者（2）凝血因子缺乏者（3）合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血的患者（4）血液在術中受胃腸道內容物污染（5）血液可能受癌細胞污染者（6）有膿毒血癥和菌血癥者（36）前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離。（37）原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭、腹水、先兆子癇、急慢性腎炎及各種原因所致的鈉水潴留患者。（38）（1）80萬U青霉素瓶內注入4ml生理鹽水，稀釋為每ml含青霉素G20萬U。（2），則每ml含青霉素G2萬U。（3），則每ml含青霉素G2000U。（4），則每ml含青霉素G200U或500U。（5）每次配制時均需將溶液混勻。（39）限制蛋白質攝入的患者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等患者。（40）（1）預防：嚴格控制輸液速度與輸液量，對年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。（2）處理：①如發(fā)現(xiàn)上述肺水腫癥狀，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓患者取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。②給予高流量氧氣吸入，并在濕化瓶內盛20％～30％乙醇溶液，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散。從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。③按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥物、平喘和強心藥物。④必要時進行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶在四肢適當加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5～10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。⑤做好心理護理，安慰患者，以解除其緊張情緒。（41）試驗前3天禁食易造成隱血試驗假陽性結果的食物，如肉類、肝臟、血類食品、含鐵劑藥物及大量綠色蔬菜等?？墒撑Ｄ獭⒍怪破?、馬鈴薯等，第4天開始留取糞便作隱血檢查。（42）（1）輸入溶液的種類和量應根據(jù)患者體內水、電解質及酸堿平衡紊亂的程度來定，“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”、“寧少勿多”。（2）輸液后尿量增加到40ml／h時，需要適當補鉀。補鉀應遵循“四不宜”：不宜過濃(％)，不宜過快(不超過20mmoI／h)，不宜過多(成人每日不超過5g；～／kg體重)，不宜過早(見尿補鉀)。（3）輸液過程中應嚴格掌握輸液速度，隨時觀察患者反應，并根據(jù)患者病情變化及時做出相應調整。（43）枕后、耳郭、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心。（44）幫助患者建立正常的排便習慣。合理安排飲食，多飲水。鼓勵患者適當運動；提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境；選取適當?shù)呐疟泱w位；可采用針刺療法；指導患者進行腹部環(huán)形按摩；遵醫(yī)囑用藥；使用簡易通便術；以上方法均無效時，遵醫(yī)囑給予灌腸。（45）① 保證測量的準確性和可比性，應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計； ② 患者的情緒、運動影響血壓的準確性，因此測血壓前應休息20分鐘再測； ③ 袖帶的寬窄、松緊影響血壓的準確性，所以袖帶寬窄要合適，袖帶松緊以能放一指為宜；④ 肱動脈搏動處與心臟是否在同一水平位影響其準確性，所以坐位時患者的肱動脈平第四肋軟骨，臥位時所測肢體與腋中線平行；⑤ 測量如一次未聽清需要重新測量時，必須將袖帶內氣體驅盡，并使汞柱降至“0”點，稍等片刻再測量；⑥ 血壓計本身誤差影響測量血壓的準確性，因此應定期檢測血壓計；⑦ 放氣太慢使測得的血壓偏高；放氣太快使血壓偏低。（46）加強心理護理；加強皮膚護理，保持床單位和局部皮膚清潔、干燥；使用外部引流；鼓勵患者每日攝入液體2000～3000ml；指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉；對長期尿失禁的患者，可行留置導尿術。（47）減輕局部出血、減輕組織的腫脹和疼痛、控制炎癥擴散、降低體溫。（48）高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食 無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食。（49）① 生理舒適：最大限度降低不適程度；提供舒適服務；② 心理放松 減輕緊張、焦慮，保持情緒穩(wěn)定；③ 充足的睡眠 最基本的先決條件。（50）（1）用藥前詳細詢問用藥史、過敏史、家族史，對有青霉素過敏史者禁止做過敏試驗。對已接受青霉素治療的患者，停藥3天后再用此藥時，或使用中更換藥物批號時，需重新做做過敏試驗。（2）正確實施過敏試驗，準確判斷試驗結果。（3）做過敏試驗和用藥過程中，嚴密觀察患者反映應，并備好急救藥品，如鹽酸腎上腺素等。首次注射青霉素者需觀察30分鐘。（4）青霉素水溶液極不穩(wěn)定，放置后除引起效價降低外，還可分解產(chǎn)生各種致敏物質，因此使用青霉素應現(xiàn)用現(xiàn)配。（5）配制試驗液或稀釋青霉素的生理鹽水應專用。（51）⑴晝夜性節(jié)律去同步化：病人覺醒的閾值明顯降低，極易被驚醒，往往表現(xiàn)出焦慮、沮喪、不安、躁動等；⑵睡眠減少：患者常感到身體疲勞，機體活動不協(xié)調，心理狀況不佳，嚴重者會發(fā)生神經(jīng)癥及精神障礙；⑶睡眠中斷：會造成交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的刺激快速的改變，很可能會發(fā)生致命的心律失常。⑷誘發(fā)補償現(xiàn)象：患者會出現(xiàn)知覺及人格方面的紊亂。（52）通風的效果與通風的時間、室內外溫差的大小、氣流的速度、通風面積有關。一般情況下通風時間為30分鐘就可達到置換室內空氣的目的。（53）（1）嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度，預防感染及差錯事故的發(fā)生。（2）準確選擇穿刺點，在鋪洞巾前將確定好的穿刺點及穿刺方向進行標記，避免因進針方向過度向外偏移而刺破胸膜發(fā)生氣胸。（3）射管時，一定要用手壓住水槍圓孔處及硅膠管末端，以免硅膠管全部射入體內。另外，射管時推注水槍活塞應迅速，使水槍內壓力猛增而射出硅管，如果緩慢推注，即使水槍內的液體注完，仍不能射出硅膠管。（4）退針時應先將針尖退出靜脈以防止硅膠管被吸入。（5）輸液過程中加強巡視，如發(fā)現(xiàn)硅膠管內有回血，％枸櫞酸鈉生理鹽水沖注，以免血塊阻塞硅膠管。（6）防止硅膠管內發(fā)生凝血，每天暫停輸液時，％枸櫞酸鈉生理鹽水1～2ml或肝素稀釋液2ml注入硅膠管進行封管。若發(fā)現(xiàn)硅膠管內有凝血，應用注射器將凝血塊抽出，切忌將凝血塊推入血管造成栓塞。（7）穿刺點上的敷料應每日更換，潮濕后要立即更換，并按正確的方法進行消毒。、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，應做相應的抗炎處理。（54）（1）參加活動：組織患者參加有興趣的活動，能有效轉移對疼痛的注意力，從而減輕疼痛。（2）選聽音樂：優(yōu)美的旋律對減慢心率、減輕焦慮和憂郁、緩解壓力和疼痛、降低血壓等都有很好的效果?？筛鶕?jù)不同個性和喜好，選擇不同類型的音樂。（3）有節(jié)律的按摩：囑患者雙眼凝視一個定點，想象物體的大小、形狀、顏色等。同時在患者疼痛部位或身體某一部位上作環(huán)形按摩。（4）松弛療法：①深呼吸：指導患者進行有節(jié)律的腹式呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口中將氣體呼出，反復進行。②軀體放松療法：有規(guī)律的放松對于由慢性疼痛所引起的疲勞及肌肉緊張效果明顯。氣功，瑜伽以及心理治療中的催眠與暗示療法都有助于放松機體，減小肌肉張力，從而減輕疼痛。③想象：治療性的想象是利用一個人對某特定事物的想象而達到特定的正向效果，可引起松弛，減輕疼痛。想象的焦點不僅限于對過去愉快事情經(jīng)歷的敘述，而且需要盡可能地把各種知覺與這種經(jīng)驗結合起來，主動地去想，使個體感受到目前的行為反應就像這件愉快的事情是現(xiàn)在發(fā)生的一樣。（55）（1）維持關節(jié)的活動性。（2）預防關節(jié)僵硬、粘連和攣縮。（3）促進血液循環(huán)，有利關節(jié)營養(yǎng)供給。（4）修復關節(jié)喪失的功能。（5）維持肌張力。（56）（1）進入和離開病房前；（2）接觸干凈物品前；處理污染物品后；（3）上衛(wèi)生間前、后；無菌操作前、后；接觸傷口前、后；（4）戴無菌手套前和脫手套后；（5）護理特殊易感染患者前；護理感染患者后或護理可能攜帶傳染性病原微生物的患者后。（57）長時間留置肛管，會減少肛門括約肌的反應，甚至導致肛門括約肌的永久性松弛。所以保留肛管一般不超過20min，必要時可間隔幾個小時后再重復插管排氣。（58）每日3～4餐，蛋白質60～80g/d，～（2200~2400kcal）。