【文章內(nèi)容簡介】 癥狀 由于腦組織缺氧，患者表現(xiàn)煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識(shí)喪失，抽搐，大小便失禁。（4）皮膚過敏癥狀，瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。（19）（1）生命體征（2）神志變化（3）瞳孔變化（4）藥物反應(yīng)（5）一般情況：如營養(yǎng)和發(fā)育、表情和面容、姿勢(shì)和體征、皮膚黏膜、排泄、嘔吐物、飲食和睡眠等。（6）精神狀態(tài)。（20）應(yīng)多補(bǔ)充蔬菜和含糖高的食物，維持正常熱量，蛋白質(zhì)攝入量＜40g/d，視病情需要，也可20～30g/d；應(yīng)盡量提供優(yōu)質(zhì)蛋白，如乳類、禽蛋、魚類。（21）是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。多發(fā)生于缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突出及受壓部位。（22）（1）讓患者采取自然放松的姿勢(shì)，面向操作者的方向，盡量靠近操作者。（2）應(yīng)觀察患者的反應(yīng)。（3）依次對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)作屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)（4）每個(gè)關(guān)節(jié)每次可有節(jié)律地作5～10次完整的ROM。（5）對(duì)急性關(guān)節(jié)炎、骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位等患者進(jìn)行ROM時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生商量，以免進(jìn)一步損傷。（6）指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。（23）① 總的睡眠時(shí)間減少，其中首先是慢波睡眠第Ⅳ期睡眠時(shí)間的減少；② 睡眠過程中醒來的次數(shù)增多；③ 慢波睡眠第Ⅰ、Ⅱ期所占的睡眠時(shí)間增加。在整個(gè)睡眠周期中，睡眠的各期應(yīng)是自動(dòng)一致的重復(fù)，且各個(gè)睡眠階段都應(yīng)占有最恰當(dāng)?shù)谋壤?。?4）① 某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等(紅細(xì)胞除外)，存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24小時(shí)內(nèi)輸入體內(nèi)(從采血開始計(jì)時(shí))；② 除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；③ 成分輸血時(shí)，由于一次輸入多個(gè)供血者的成分血，因此在輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生；④ 由于一袋成分血液只有25ml，幾分鐘即可輸完，故輸血成分時(shí)，護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，不能擅自離開患者，以免發(fā)生危險(xiǎn)；⑤ 如患者在輸成分血的同時(shí)，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。（25）（1）針頭滑出血管外液體注入皮下組織，表現(xiàn)為局部腫脹并伴有疼痛。處理：拔出針頭，另選血管重新穿刺。（2）針頭斜面緊貼血管壁液體滴入不暢或不滴。處理：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，至點(diǎn)滴暢通為止。（3）針頭阻塞輕輕擠壓滴管下端靠近針頭處的輸液管，若感覺有阻力，松手又無回血時(shí)則表示針頭已堵塞。處理：拔出針頭，更換針頭后重新穿刺。切忌強(qiáng)行擠壓導(dǎo)管或用溶液沖注針頭，以免凝血塊進(jìn)入靜脈內(nèi)造成栓塞。（4）靜脈痙攣 由于患者穿刺肢體在冷環(huán)境中暴露時(shí)間過長或輸入液體溫度過低所致靜脈痙攣。處理：可在穿刺局部行熱敷，解除靜脈痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)。（5）壓力過低 因輸液瓶位置過低、患者肢體抬舉過高或患者周圍循環(huán)不良所致。處理：可適當(dāng)抬高輸液瓶位置或放低患者肢體位置。（26）在基本膳食的基礎(chǔ)上加餐2次，如普通膳食者三餐之間可加牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、蛋糕等，如半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，可加濃縮食品如奶油，巧克力等。（3000kcal）。（27）（1）力學(xué)因素：造成壓瘡主要是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。① 壓力：局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良。常見于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術(shù)后不能自己移動(dòng)體位者。② 摩擦力：皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，如大量出汗、大小便失禁、分泌物、嘔吐物浸潤局部，衣服不平整、床單皺褶有碎屑、翻身時(shí)拖拉、使用破損便器等，可導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損，抵抗力降低。③ 剪切力：剪切力可使皮下血管扭曲，造成局部的血流供應(yīng)障礙。（2）潮濕 潮濕的皮膚有利于微生物的滋生，還可使皮膚浸潤、變軟，易因摩擦而破損，造成潮濕的情況有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等。傷口引流液及大小便除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激而加重皮膚的損傷引起壓瘡。（3）老化 老化使皮膚的結(jié)構(gòu)及功能改變，再加上老年人的感覺遲鈍，當(dāng)有壓力時(shí)不易察覺，無法改變姿勢(shì)減輕壓力，致使老年人易發(fā)生壓瘡。（4）全身營養(yǎng)不良或水腫 如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等患者易發(fā)生壓瘡。（5）活動(dòng)障礙 當(dāng)患者神經(jīng)功能受損、精神狀態(tài)改變、或服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑時(shí)，患者的活動(dòng)減少，感覺功能改變，皮膚在受到過多的壓力時(shí)未能更換姿勢(shì)，舒解壓力；使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。而增加壓瘡的發(fā)生。（28）（1）抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰。（2）解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣功能。（3）在胸部手術(shù)前后，預(yù)防呼吸道感染。（4）配合人工呼吸作呼吸道濕化或間歇霧化吸入藥物。（5）應(yīng)用抗癌藥物治療肺癌。（29）準(zhǔn)備清潔蠟紙盒并在容器上貼上檢驗(yàn)單附聯(lián)，向患者解釋操作目的和方法；囑患者晨起漱口，深呼吸數(shù)次后用力咳出深處的痰液置于清潔蠟紙盒中。（30）（1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，減慢輸液速度，并防止藥液溢出血管外；同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。（2）處理：①停止在此處靜脈輸液并將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50％硫酸鎂溶液行熱濕敷，每日兩次，每次20分鐘。②使用超短波理療，每日一次，每次15～20分鐘。③中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、舒適。④如合并全身感染，按照醫(yī)囑給予抗生素治療。（31）根據(jù)病情、年齡及藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般成人40～60滴／分鐘，兒童20～40滴／分鐘。對(duì)年老體弱，嬰幼兒，心、肺、腎功能不良者及輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢；對(duì)嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。（32）⑴加強(qiáng)生活護(hù)理，促進(jìn)患者的舒適 ⑵積極給與營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況 ⑶改善患者的血液循環(huán) ⑷促進(jìn)患者的呼吸功能⑸減輕感、知覺改變的影響，緩解疼痛（33）噪音是指凡與環(huán)境不協(xié)調(diào)的聲音，患者感覺不愉快的聲音均為噪音。WHO規(guī)定：醫(yī)院白天的噪音強(qiáng)度在35～45dB。（34）① 獲得滿足患者生理、心理社會(huì)需求所必備的基本知識(shí)和基本技能；② 認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，樹立正確的價(jià)值觀認(rèn)識(shí)自身價(jià)值是做好護(hù)理工作的原動(dòng)力；③ 具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感。（35）（1）胸腹腔開放性損傷達(dá)4小時(shí)以上者（2）凝血因子缺乏者（3）合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血的患者（4）血液在術(shù)中受胃腸道內(nèi)容物污染（5）血液可能受癌細(xì)胞污染者（6）有膿毒血癥和菌血癥者（36）前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離。（37）原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭、腹水、先兆子癇、急慢性腎炎及各種原因所致的鈉水潴留患者。（38）（1）80萬U青霉素瓶內(nèi)注入4ml生理鹽水，稀釋為每ml含青霉素G20萬U。（2），則每ml含青霉素G2萬U。（3），則每ml含青霉素G2000U。（4），則每ml含青霉素G200U或500U。（5）每次配制時(shí)均需將溶液混勻。（39）限制蛋白質(zhì)攝入的患者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等患者。（40）（1）預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度與輸液量，對(duì)年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。（2）處理：①如發(fā)現(xiàn)上述肺水腫癥狀，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓患者取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。②給予高流量氧氣吸入，并在濕化瓶內(nèi)盛20％～30％乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散。從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。③按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物、平喘和強(qiáng)心藥物。④必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過。每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。⑤做好心理護(hù)理，安慰患者，以解除其緊張情緒。（41）試驗(yàn)前3天禁食易造成隱血試驗(yàn)假陽性結(jié)果的食物，如肉類、肝臟、血類食品、含鐵劑藥物及大量綠色蔬菜等?？墒撑Ｄ獭⒍怪破?、馬鈴薯等，第4天開始留取糞便作隱血檢查。（42）（1）輸入溶液的種類和量應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來定，“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”、“寧少勿多”。（2）輸液后尿量增加到40ml／h時(shí)，需要適當(dāng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀應(yīng)遵循“四不宜”：不宜過濃(％)，不宜過快(不超過20mmoI／h)，不宜過多(成人每日不超過5g；～／kg體重)，不宜過早(見尿補(bǔ)鉀)。（3）輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。（43）枕后、耳郭、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心。（44）幫助患者建立正常的排便習(xí)慣。合理安排飲食，多飲水。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境；選取適當(dāng)?shù)呐疟泱w位；可采用針刺療法；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩；遵醫(yī)囑用藥；使用簡易通便術(shù)；以上方法均無效時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸。（45）① 保證測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)； ② 患者的情緒、運(yùn)動(dòng)影響血壓的準(zhǔn)確性，因此測(cè)血壓前應(yīng)休息20分鐘再測(cè)； ③ 袖帶的寬窄、松緊影響血壓的準(zhǔn)確性，所以袖帶寬窄要合適，袖帶松緊以能放一指為宜；④ 肱動(dòng)脈搏動(dòng)處與心臟是否在同一水平位影響其準(zhǔn)確性，所以坐位時(shí)患者的肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位時(shí)所測(cè)肢體與腋中線平行；⑤ 測(cè)量如一次未聽清需要重新測(cè)量時(shí)，必須將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，并使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量；⑥ 血壓計(jì)本身誤差影響測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性，因此應(yīng)定期檢測(cè)血壓計(jì)；⑦ 放氣太慢使測(cè)得的血壓偏高；放氣太快使血壓偏低。（46）加強(qiáng)心理護(hù)理；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位和局部皮膚清潔、干燥；使用外部引流；鼓勵(lì)患者每日攝入液體2000～3000ml；指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉；對(duì)長期尿失禁的患者，可行留置導(dǎo)尿術(shù)。（47）減輕局部出血、減輕組織的腫脹和疼痛、控制炎癥擴(kuò)散、降低體溫。（48）高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食 無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食。（49）① 生理舒適：最大限度降低不適程度；提供舒適服務(wù)；② 心理放松 減輕緊張、焦慮，保持情緒穩(wěn)定；③ 充足的睡眠 最基本的先決條件。（50）（1）用藥前詳細(xì)詢問用藥史、過敏史、家族史，對(duì)有青霉素過敏史者禁止做過敏試驗(yàn)。對(duì)已接受青霉素治療的患者，停藥3天后再用此藥時(shí)，或使用中更換藥物批號(hào)時(shí)，需重新做做過敏試驗(yàn)。（2）正確實(shí)施過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷試驗(yàn)結(jié)果。（3）做過敏試驗(yàn)和用藥過程中，嚴(yán)密觀察患者反映應(yīng)，并備好急救藥品，如鹽酸腎上腺素等。首次注射青霉素者需觀察30分鐘。（4）青霉素水溶液極不穩(wěn)定，放置后除引起效價(jià)降低外，還可分解產(chǎn)生各種致敏物質(zhì)，因此使用青霉素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。（5）配制試驗(yàn)液或稀釋青霉素的生理鹽水應(yīng)專用。（51）⑴晝夜性節(jié)律去同步化：病人覺醒的閾值明顯降低，極易被驚醒，往往表現(xiàn)出焦慮、沮喪、不安、躁動(dòng)等；⑵睡眠減少：患者常感到身體疲勞，機(jī)體活動(dòng)不協(xié)調(diào)，心理狀況不佳，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生神經(jīng)癥及精神障礙；⑶睡眠中斷：會(huì)造成交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的刺激快速的改變，很可能會(huì)發(fā)生致命的心律失常。⑷誘發(fā)補(bǔ)償現(xiàn)象：患者會(huì)出現(xiàn)知覺及人格方面的紊亂。（52）通風(fēng)的效果與通風(fēng)的時(shí)間、室內(nèi)外溫差的大小、氣流的速度、通風(fēng)面積有關(guān)。一般情況下通風(fēng)時(shí)間為30分鐘就可達(dá)到置換室內(nèi)空氣的目的。（53）（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度，預(yù)防感染及差錯(cuò)事故的發(fā)生。（2）準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，在鋪洞巾前將確定好的穿刺點(diǎn)及穿刺方向進(jìn)行標(biāo)記，避免因進(jìn)針方向過度向外偏移而刺破胸膜發(fā)生氣胸。（3）射管時(shí)，一定要用手壓住水槍圓孔處及硅膠管末端，以免硅膠管全部射入體內(nèi)。另外，射管時(shí)推注水槍活塞應(yīng)迅速，使水槍內(nèi)壓力猛增而射出硅管，如果緩慢推注，即使水槍內(nèi)的液體注完，仍不能射出硅膠管。（4）退針時(shí)應(yīng)先將針尖退出靜脈以防止硅膠管被吸入。（5）輸液過程中加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)硅膠管內(nèi)有回血，％枸櫞酸鈉生理鹽水沖注，以免血塊阻塞硅膠管。（6）防止硅膠管內(nèi)發(fā)生凝血，每天暫停輸液時(shí)，％枸櫞酸鈉生理鹽水1～2ml或肝素稀釋液2ml注入硅膠管進(jìn)行封管。若發(fā)現(xiàn)硅膠管內(nèi)有凝血，應(yīng)用注射器將凝血塊抽出，切忌將凝血塊推入血管造成栓塞。（7）穿刺點(diǎn)上的敷料應(yīng)每日更換，潮濕后要立即更換，并按正確的方法進(jìn)行消毒。、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，應(yīng)做相應(yīng)的抗炎處理。（54）（1）參加活動(dòng)：組織患者參加有興趣的活動(dòng)，能有效轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，從而減輕疼痛。（2）選聽音樂：優(yōu)美的旋律對(duì)減慢心率、減輕焦慮和憂郁、緩解壓力和疼痛、降低血壓等都有很好的效果。可根據(jù)不同個(gè)性和喜好，選擇不同類型的音樂。（3）有節(jié)律的按摩：囑患者雙眼凝視一個(gè)定點(diǎn)，想象物體的大小、形狀、顏色等。同時(shí)在患者疼痛部位或身體某一部位上作環(huán)形按摩。（4）松弛療法：①深呼吸：指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的腹式呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口中將氣體呼出，反復(fù)進(jìn)行。②軀體放松療法：有規(guī)律的放松對(duì)于由慢性疼痛所引起的疲勞及肌肉緊張效果明顯。氣功，瑜伽以及心理治療中的催眠與暗示療法都有助于放松機(jī)體，減小肌肉張力，從而減輕疼痛。③想象：治療性的想象是利用一個(gè)人對(duì)某特定事物的想象而達(dá)到特定的正向效果，可引起松弛，減輕疼痛。想象的焦點(diǎn)不僅限于對(duì)過去愉快事情經(jīng)歷的敘述，而且需要盡可能地把各種知覺與這種經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，主動(dòng)地去想，使個(gè)體感受到目前的行為反應(yīng)就像這件愉快的事情是現(xiàn)在發(fā)生的一樣。（55）（1）維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。（2）預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、粘連和攣縮。（3）促進(jìn)血液循環(huán)，有利關(guān)節(jié)營養(yǎng)供給。（4）修復(fù)關(guān)節(jié)喪失的功能。（5）維持肌張力。（56）（1）進(jìn)入和離開病房前；（2）接觸干凈物品前；處理污染物品后；（3）上衛(wèi)生間前、后；無菌操作前、后；接觸傷口前、后；（4）戴無菌手套前和脫手套后；（5）護(hù)理特殊易感染患者前；護(hù)理感染患者后或護(hù)理可能攜帶傳染性病原微生物的患者后。（57）長時(shí)間留置肛管，會(huì)減少肛門括約肌的反應(yīng)，甚至導(dǎo)致肛門括約肌的永久性松弛。所以保留肛管一般不超過20min，必要時(shí)可間隔幾個(gè)小時(shí)后再重復(fù)插管排氣。（58）每日3～4餐，蛋白質(zhì)60～80g/d，～（2200~2400kcal）。