20xx年醫(yī)學(xué)專題—呼吸機(jī)應(yīng)用過程中的監(jiān)護(hù)(編輯修改稿)
2024-11-09 01:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 40～50cm長、外徑小于氣管(q236。guǎn)導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管（可用導(dǎo)尿管或長的胃管代替），動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一管一消毒，每次吸痰時間不宜太長，以15秒為宜，對危重的病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。對痰液粘稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理鹽水沖洗。按時翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落 如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在200～300 ml左右,第三十八頁，共九十七頁。,防止(f225。ngzhǐ)氣道阻塞與粘膜損傷,氣道分泌物粘稠可造成人工(r233。ngōng)氣道的活瓣樣阻塞，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息，是機(jī)械性通氣的的嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)及時清除氣道分泌物，必要時更換導(dǎo)管，換管時先把痰液吸凈，以防分泌物涌入氣道造成窒息 導(dǎo)管氣囊滑脫也可阻塞導(dǎo)管 氣管套囊壓力過大或時間過長（氣囊壓力應(yīng)維持在25 mmHg以下），可壓迫氣管壁造成粘膜潰瘍壞死，甚至大血管侵蝕性出血,第三十九頁，共九十七頁。,心輸出量下降(xi224。ji224。ng),應(yīng)用機(jī)械(jīxi232。)通氣時，由于平均氣道壓力增加將導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，造成中心靜脈與右房的壓力梯度減少，因此血量下降，尤其使用PEEP時，PEEP增加20cmH2O時，心輸出量平均下降25 %。因此，在使用機(jī)械通氣時，要顧及病人的循環(huán)情況，注意是否有血容量不足的情況存在，在充分補(bǔ)液的情況仍然有低血壓，可應(yīng)用升壓藥 在保證最低肺泡通氣量的情況下，盡量應(yīng)用最小吸氣壓力，適當(dāng)?shù)奈舯?、最低PEEP等，把正壓呼吸造成肺循環(huán)的影響降低到最小,第四十頁，共九十七頁。,并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng),氣壓傷 壓力過高時可能會出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等 皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意(zh249。 y236。)調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度 胃腸脹氣 必要時插胃管減壓 注意由于惡心嘔吐引起窒息,第四十一頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防(y249。f225。ng) (Ventilatorassociated Pneumonia),第四十二頁，共九十七頁。,1．患病率高：,原因：（1）應(yīng)用呼吸機(jī)的時機(jī)太晚，匆忙插管，插管前沒有吸凈口咽部分泌物； （2）ICU的護(hù)士，呼吸治療師編制人員太少，護(hù)理不到位(d224。o w232。i)； （3）ICU的基本建設(shè)不標(biāo)準(zhǔn)，通風(fēng)、消毒、隔離條件差，交叉感染嚴(yán)重； （4）呼吸機(jī)管道的定期消毒，更換等制度不嚴(yán)。,第四十三頁，共九十七頁。,2．診斷(zhěndu224。n)水平低：,（1）有創(chuàng)性檢查（經(jīng)纖支鏡操作）做得很少；為什么在VAP的診治中比其他肺炎更強(qiáng)調(diào)有創(chuàng)性檢查？因?yàn)?①患者氣道旁路，氣管已受污染；②有許多基礎(chǔ)疾病酷似肺炎，需要認(rèn)真鑒別(ji224。nbi233。)；③病情的嚴(yán)重性要求盡快明確診斷。,第四十四頁，共九十七頁。,（2）病原學(xué)檢查跟不上臨床（VAP診斷）的需要：不做定量，半定量；能做藥敏的藥物品種少；不能及時檢測等。 （3）沒有對“發(fā)熱”“肺陰影”進(jìn)行認(rèn)真鑒別診斷； （4）很少其他特殊檢查：如CT，胸腔(xiōngqiāng)穿刺，肺活檢等。,第四十五頁，共九十七頁。,3．治療(zh236。li225。o)不規(guī)范：,（1）抗生素的過度應(yīng)用：導(dǎo)致病原耐藥性的迅速增加(zēngjiā)；我國抗生素耐藥性的增加(zēngjiā)，很大程度上與此有關(guān)； （2）不注意感染誘因的去除，如解決誤吸的問題，心力衰竭、糖尿病的治療；,第四十六頁，共九十七頁。,4．后果嚴(yán)重：,（1）死亡率高； （2）呼吸機(jī)依賴； （3）增加住院(zh249。 yu224。n)時間和費(fèi)用，增加并發(fā)癥發(fā)生率。 談?wù)劯淖僔AP診治現(xiàn)狀的對策（關(guān)鍵在于行動和落實(shí)）,第四十七頁，共九十七頁。,VAP的鑒別(ji224。nbi233。)診斷 特別困難的問題?,發(fā)熱的原因 胸片上的浸潤(j236。nr249。n)影是感染性或非感染性 確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正 致病菌或僅僅是定植菌 ( 膿性氣道分泌物可能表明存在肺 炎, 但也可發(fā)生于其它原因),第四十八頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防(y249。f225。ng),可引流出聲門下分泌物的特制(t232。zh236。)氣管插管：HILO管,第四十九頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防(y249。f225。ng),連續(xù)(li225。nx249。)吸引聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle39。s J等）,連續(xù)吸引(xīyǐn)聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle39。s J等）,連續(xù)吸引聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle39。s J等）,第五十頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十一頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十二頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十三頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十四頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十五頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十六頁，共九十七頁。,人工(r233。ngōng)氣道與VAP的關(guān)系,當(dāng)前國內(nèi)外均有專家提出(t237。 chū)：“為防治VAP，應(yīng)早作氣管切開”，“氣管切開優(yōu)于氣管插管”。故有些單位插管3天即作氣管切開，有的最長不超過2周。機(jī)械通氣患者何時作氣管切開，至今國內(nèi)外學(xué)者尚有爭論。,第五十七頁，共九十七頁。,機(jī)械通氣的報(bào)警(b224。o jǐng)及其處理,第五十八頁，共九十七頁。,壓力(yāl236。)報(bào)警,氣道壓上限2cmH2O 報(bào)警(b224。o jǐng)類型 氣道壓力過高 氣道壓力過低,第五十九頁，共九十七頁。,氣道壓過高原因(yu225。nyīn),氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低(ji224。ngdī) 人機(jī)對抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng),第六十頁，共九十七頁。,氣道壓過低原因(yu225。nyīn),人工氣道脫落(tuōlu242。) 管道漏氣 呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機(jī)故障或傳感器異常,第六十
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