20xx年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定(編輯修改稿)
2024-11-05 05:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 關(guān)于運(yùn)行（出院）病歷排列順序要求為更好規(guī)范住院患者文書(shū)書(shū)寫(xiě)及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，請(qǐng)臨床醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進(jìn)行排序：一、運(yùn)行病歷排序（按以下順序排）（一）體溫單(逆序)（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(逆序)（三）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序)（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成】（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成】 日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級(jí)以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時(shí)完成】搶救記錄【即時(shí)記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明】 特殊診療記錄：特殊藥物治療記錄血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)】醫(yī)患溝通談話(huà)記錄【表格沒(méi)有談話(huà)日期和具體時(shí)間，應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄【專(zhuān)科病人】階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成】（六）其它記錄：手術(shù)記錄【術(shù)后即時(shí)完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時(shí)完成】 麻醉前（后）訪(fǎng)視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目與接送交接單 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 術(shù)后24小時(shí)談話(huà)記錄會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專(zhuān)家)(逆序)。（七）同意書(shū)（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書(shū)（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書(shū)【內(nèi)容沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書(shū)【替換上面—協(xié)議書(shū)】 麻醉同意書(shū)（手術(shù)患者）輸血治療同意書(shū)（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū)【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)】病危（病重）通知書(shū)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書(shū)【ICU患者使用】中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書(shū)【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書(shū)【ICU患者使用】 □其他知情同意書(shū)：重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級(jí)以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書(shū) 二線(xiàn)、三線(xiàn)抗菌藥物使用申請(qǐng)表使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)【醫(yī)?！?醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類(lèi)藥品審批表【醫(yī)保】（八）輔助檢查報(bào)告單（順序排）：病理報(bào)告單醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 DR報(bào)
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