【文章內(nèi)容簡介】 次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。六、“圍手術(shù)期”存在的問題（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：術(shù)前檢查的項目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項目，檢查結(jié)果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房?！靶g(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結(jié)合不同的病人，進行有針對性的實質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個性化”。術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70%80%不符合要求。術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之?！笆中g(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。“術(shù)后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實事求是的進行“記錄。不知道這個病人應(yīng)該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：我院“危急值”報告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動“危急值”報告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。八、關(guān)于“病情評估”存在的問題：目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：（1）有的科室在進行“病情評估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評估”。（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個標(biāo)準(zhǔn)進行進行“病情評估”?！安∏樵u估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評估，并參與制定診療方案。在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內(nèi)容的記錄：（1）病情評估的“級別”；（2）評估該級別的“依據(jù)”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；九、“其它”問題“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時，經(jīng)外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內(nèi)科病人經(jīng)外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險”?！拔Ｖ夭∪恕钡脑\斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數(shù)據(jù)的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。對“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；對于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會診的病例，沒有會診的習(xí)慣，不請相關(guān)專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險意識”；十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實質(zhì)性、具體的內(nèi)容；固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；由于上述2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；當(dāng)其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。（2）實施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。全院病案質(zhì)量總結(jié)2為回顧20xx年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質(zhì)量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對我院20xx年病案質(zhì)量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進行了總結(jié)回顧：經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進行了介紹。劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓(xùn)，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導(dǎo)、修改，促進病案質(zhì)量不斷提高。會上，委員們對我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。，如化驗報告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識不夠，特別是實習(xí)進修生，他們沒有意識到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。提出了以下建議：；，對重點問題重點解決。吳建國副院長強調(diào)，病案管理是醫(yī)院