【文章內容簡介】 次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現“斷裂”；五、關于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：衛(wèi)生部在官方網站上已經發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。關于“違規(guī)”的相關“法律”連接（摘錄）：《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。六、“圍手術期”存在的問題（一）“術前管理”存在缺陷：術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫(yī)師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現出“個性化”。術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細則的說明；術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70%80%不符合要求。術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規(guī)程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。（二）、“術后管理”存在缺陷：手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之?！笆中g記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現出出“不同”?！靶g后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；七、關于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。八、關于“病情評估”存在的問題：目前我院“病情評估”的現狀是：（1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”?！安∏樵u估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：（1）病情評估的“級別”；（2）評估該級別的“依據”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；九、“其它”問題“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經常可見；其原因深層次原因不便多講；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風險”?！拔Ｖ夭∪恕钡脑\斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數據的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關“數據“的記錄。對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風險意識”；十、關于“醫(yī)患溝通”的問題：病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關法律、法規(guī)的要求；由于上述2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：（1）醫(yī)患溝通，應該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產生意見。（2）收入內科后，發(fā)現具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫(yī)師、還是內科醫(yī)師進行溝通？應該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現嚴重并發(fā)癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。全院病案質量總結2為回顧20xx年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務科劉云主任主持。醫(yī)務科劉云主任首先對我院20xx年病案質量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：經過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質量有所提高；打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。提出了以下建議：；，對重點問題重點解決。吳建國副院長強調，病案管理是醫(yī)院