【文章內(nèi)容簡介】 度改革研究【摘要】改革開放近三十年，我國在經(jīng)濟發(fā)展和社會進步方面取得了長足的進步，人民生活水平不斷提高，但是與此同時，我們在改革中也面臨著許多不得不解決的問題。在比較嚴重的城鄉(xiāng)二元化結構的社會形態(tài)下，農(nóng)村和城市之間的差距日益擴大。其中之一就是廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，如果這個問題得不到解決，那么它將會損害我國這些年來所取得的成果并制約著我們以后的經(jīng)濟發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出和試點，一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負擔，改善了農(nóng)村的醫(yī)療環(huán)境，取得了可喜的成績。然而該制度本身仍然存在著很多缺陷，導致制度實施效果不理想、運行困難。本文將結合參考大量的文獻資料，為我國新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的改革提出些建議?！娟P鍵詞】新型農(nóng)村；合作醫(yī)療制度；醫(yī)療基金；道德風險一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，該意見對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作出了界定：新農(nóng)合是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。同時，該意見還要求：“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標?！贝撕?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國迅速展開。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，參保率達95%，報銷最高限額達到當?shù)剞r(nóng)民人均年純收入的6倍。二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的理論基礎（一）社會保障法的基本要求社會保障法是調(diào)整社會保障關系的法律規(guī)范的總稱，一般認為社會保障包括社會保險，社會福利，社會救濟三個大部分。農(nóng)村合作醫(yī)療問題屬于社會保障的分支社會保險的一個重要組成部分。（二）農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占總人口的70%，作為人口中的主體，廣大農(nóng)民的健康問題一直困擾著農(nóng)村的發(fā)展，影響著國民素質(zhì)的提高和經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。黨的十六大提出了在本世紀頭二十年“全面建設惠及幾十億人口更高水平的小康社會”的目標。而這一目標的實現(xiàn)，在很大程度上取決于農(nóng)民的生活狀況如何，其中農(nóng)民的健康狀況更是一個不可忽視的關鍵因素。在歷史上也存在著農(nóng)民醫(yī)療保障問題，而我國的主要對策就是農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，現(xiàn)在逐漸演變成為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。（三）保障農(nóng)民基本人權的需要農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民一樣都是我國的公民，那么相應地國家就有義務像保護城鎮(zhèn)居民的人權一樣來保護農(nóng)民的人權，首當其沖的就是要保護他們的生存權。按照我國憲法規(guī)定，國家應該給予所有公民以一視同仁的保障。農(nóng)村合作醫(yī)療制度可以理解為國家提供給農(nóng)民的一個保障表現(xiàn)，是國家的義務。雖然在不同的歷史階段情況不盡不相同，就目前而言，新型合作醫(yī)療是構建新型農(nóng)村社會保障制度的重要內(nèi)容，在農(nóng)村實施社會保障的目的不僅在于保障受疾病威脅的那一部分農(nóng)民的基本健康和基本生活，它著眼于為全體農(nóng)民提供生活的安全感和發(fā)展條件，維護農(nóng)民的人格尊嚴。三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)是在政府組織、引導、支持下，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003 年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2 至3個縣市先行試點新農(nóng)合，取得經(jīng)驗后逐步推開，到2010 年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標。2003 年，新農(nóng)合試點工作在全國陸續(xù)展開，制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，全國只有333 個縣開展試點，8000 萬農(nóng)民參加。到2008 年底，東部地區(qū)有810 個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合， 億，%；中西部地區(qū)有1919 個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合，%。截止到2009 年9 月底，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達到2729 個，覆蓋了所有含農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))， 億，參合率為94%。從總體來看，新農(nóng)合試點工作進展順利，參合農(nóng)民、衛(wèi)生服務提供者以及政府都有收獲：一方面，農(nóng)民就醫(yī)通過新農(nóng)合獲得一定補償，對減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、緩解“因病致貧、因病返貧”狀況、保障農(nóng)民健康方面有重大的促進作用。另一方面，醫(yī)療機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收入、年診療人次數(shù)、病床使用率均有提高，服務質(zhì)量、效率也有很大改善；另外，政府通過新農(nóng)合制度的運行密切了與農(nóng)民群眾之間的聯(lián)系，促進了社會的和諧發(fā)展。四、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題（一）制度本身運行機制不健全。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行“以收定支、量入為出 ”的原則，但是試點縣大多將補償標準定得比較保守，因而出現(xiàn)資金沉淀現(xiàn)象。很多地方還處在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點初期，由于擔心超支，因而一般報銷控制的較嚴。由于財政補助資金往往難以根據(jù)規(guī)定足額及時到位，導致基金管理部門難以確切計算資金流量，因而在下半年甚至年底財政資金到位以后，又出現(xiàn)了大量資金沉淀問題。目前，在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點方面，國家的政策一直強調(diào)要堅持自愿的原則，尊重農(nóng)民的參合意愿。但是自愿參合方式本身就違背了社會保險強制性這一基本原則，導致制度在參合機制上存在著漏洞，難以有效約束農(nóng)民參合時的逆向選擇行為。首先，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的三方主體中，農(nóng)民與醫(yī)療機構這兩方，由于信息不對稱，是最具容易誘發(fā)機會主義行為的；其次，醫(yī)療衛(wèi)生市場是一個具有典型的信息不對稱特征的市場，使得各方利益主體的機會主義行為更容易出現(xiàn)且更難以識別；再次，我國新農(nóng)合還沒有形成以農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際狀況為基礎、包含逐級轉診、醫(yī)生考核、定點醫(yī)院資格評估等多方面內(nèi)容在內(nèi)的監(jiān)控醫(yī)患雙方行為的監(jiān)管體系。（二）制度保障體制不完善。新農(nóng)合在醫(yī)療資源配置上把大部分的建設資金投向了縣級醫(yī)療機構，沒有重視建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室這兩類與農(nóng)民距離最近的醫(yī)療機構，造成了整個農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性差的狀況，同時，對農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作建設滯后，對重大疾病的預防控制缺乏，造成農(nóng)村整體健康狀況難以改善，也增加了參合農(nóng)民逆向選擇及新農(nóng)合基金收支失衡的風險。新農(nóng)合在醫(yī)療衛(wèi)生市場的監(jiān)管上缺乏對醫(yī)療用品供給和農(nóng)村醫(yī)務人員行醫(yī)資格監(jiān)控方面的措施，導致農(nóng)村地區(qū)假藥、游醫(yī)等現(xiàn)象屢禁不止，農(nóng)民難以用合理的價格換取安全的醫(yī)療服務。例如不少地方開大處方，重復做檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，更有甚者，醫(yī)方憑借其在專業(yè)技術上的信息優(yōu)勢，向農(nóng)民提供超出基本醫(yī)療保障水平的服務，造成了相同病情參合反比不參合貴的怪現(xiàn)象，既增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用支出，也加重了新農(nóng)合基金運轉的壓力。（三）制度變遷過程中政府的地位和作用不明確。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出至今，仍然主要依靠政策性文件的保障，缺乏規(guī)范性的法律保障，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是建立了制度的框架，制度具體實施過程中的許多法律問題仍有待通過法律進一步規(guī)范。目前，地方政府都普遍規(guī)定了最低限度的新農(nóng)合參合率，而且越是層次低的政府所規(guī)定的參合率指標越高，導致基層工作的干部為了爭取更多的農(nóng)民參保，不得不動用大量人力、物力直接向農(nóng)戶收取參保資金。造成籌資成本的加大。其次，農(nóng)民參保資金與政府補貼比例方面缺乏穩(wěn)定的機制，政府補貼比例各地很不相同，補貼的具體數(shù)額又具有很大的隨意性，不利于新農(nóng)合基金形成穩(wěn)定健康的籌資機制。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行衛(wèi)生部門參與管理新農(nóng)合基金的體制，由于大多數(shù)縣市新農(nóng)合經(jīng)辦機構設在衛(wèi)生局，機構的人、財、物基本由衛(wèi)生局管理，并不是一個獨立的事業(yè)機構。在這樣一種隸屬關系下，衛(wèi)生局和經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的管理、約束往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至與約束定點醫(yī)療機構的目標背道而馳。自2003年起在全國實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府給農(nóng)民編織的一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”“新農(nóng)合”，基金也因此被稱作農(nóng)民的“救命錢”。但在廣西、河南、吉林等地自2010年以來詐騙、套取 “新農(nóng)合”資金的案例有增多趨勢，一些農(nóng)民和定點醫(yī)院工作人員不惜鋌而走險，采取開具虛假病歷、假發(fā)票、假證明、大處方等方式，將“新農(nóng)合”基金作為套取、詐騙目標并屢屢得手，令人擔憂。五、完善“新農(nóng)合”制度的建議 1．鞏固 “三個試點”工作成果2008年和2009年新農(nóng)合關鍵詞應該是三個課題或三個試點, 即新農(nóng)合以地市級為