20xx年醫(yī)學(xué)專題—利尿劑抵抗機(jī)制及處理(編輯修改稿)
2024-11-05 01:45 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 80.3% 的患者有利尿顯著。但是這個(gè)實(shí)驗(yàn)沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，缺乏科學(xué)評(píng)估，聯(lián)合療法對(duì)有利尿抵抗的心衰病人所得到的證據(jù)也是不確定。DIURESISCHF、CLOROTIC 這兩個(gè)正在進(jìn)行的研究，研究聯(lián)合療法對(duì)急性心衰患者的效力。但是每一個(gè)實(shí)驗(yàn)研究都沒(méi)有明確(m237。ngqu232。)定義利尿抵抗的標(biāo)準(zhǔn)。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。,3.利尿劑額外添加小劑量多巴胺 早期研究表明小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量，從而修改腎功能促進(jìn)利尿。但剛公布的急性心衰腎臟優(yōu)化治療評(píng)估(ROSE–AHF)研究顯示，對(duì)急性失代償性心衰伴有腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與襻利尿劑聯(lián)合用藥并未能顯著增加尿量和改善腎功能。ROSE 的研究者對(duì)患有急性心衰和腎功能不全的病人(b236。ngr233。n)在利尿劑療法的基礎(chǔ)上加入小劑量多巴胺（2ug/kg/min)，研究表明多巴胺對(duì)利尿劑療法沒(méi)有額外的受益。隨后的研究也證實(shí)了上述實(shí)驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)。盡管缺少證據(jù)，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應(yīng)用，因?yàn)槎喟桶繁徽J(rèn)為可以通過(guò)改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運(yùn)用其它方法失敗的患者受益。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。,4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑 靜脈注射高滲性生理鹽水，聯(lián)合使用利尿劑，曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以動(dòng)員血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，進(jìn)而增加心輸出量、腎血流量，而促進(jìn)體內(nèi)多余的液體(y232。tǐ)排出。一項(xiàng) 107 位病人的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，急性心衰病人額外使用高滲性生理鹽水后也可以增加利尿、改善臨床癥狀。大的 SMACHFtrial 數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受呋喃苯胺酸的病人相比，額外使用高滲性生理鹽水的病人利尿及利鈉的作用得以加強(qiáng)，并且再住院率降低了（18.5％~34.2％,p0.001)。這個(gè)有前景的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在改善心衰患者利尿應(yīng)答方面，高滲性生理鹽水是一個(gè)安全的替代方案。但是大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)都來(lái)自于數(shù)目受限的研究，因此，需要對(duì)真正有利尿抵抗的病人進(jìn)行了前瞻性的研究來(lái)明確高滲性生理鹽水在利尿作用上的地位。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。,4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑 Paterna等提出一種(yī zhǒnɡ)靜脈輸注高滲鹽水的治療方案，治療組給予每日2次的1.4%~4.6%的高滲鹽水150ml+呋塞米250mg靜脈滴注，對(duì)照組僅給予相同劑量的呋塞米。高滲鹽水的濃度在血鈉濃度＜125mmol/L、126~135mmol/L、＞135mmol/L患者分別為4.6%、3.5%及1.4%~2.4%,但總?cè)萘坎蛔?。結(jié)果表明，高滲鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時(shí)間縮短，且無(wú)明顯血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；遠(yuǎn)期死亡率在高滲鹽水組也明顯降低（12.9%比23.8%,p0.0001）。給予高滲鹽水后，可以降低心臟后負(fù)荷及腎血管阻力、增加腎血流量、抑制RAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)激活，從而克服利尿劑抵抗。采用以上方案時(shí)，需要注意輸液速度。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。,5.呋塞米聯(lián)合白蛋白 薈萃分析表明，聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和輸注白蛋白確實(shí)可有效增加尿量和尿鈉的排泄(p225。ixi232。)，但這種利尿作用僅持續(xù)24h。 Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑抵抗時(shí)的簡(jiǎn)單方案，即聯(lián)合應(yīng)用呋塞米及甘露醇靜脈滴注。該方案的起始劑量為20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持續(xù)靜脈滴注，以使尿量達(dá)到30ml/h以上，必要時(shí)可劑量加倍。初步研究結(jié)果表明，這一方案利尿效果確切，且不易導(dǎo)致腎功能損害及低鈉血癥。靜脈輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓的有效方法。采用以上方案時(shí)，需要注意輸液速度。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。,6.糾正低血壓 重癥心衰治療過(guò)程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過(guò)壓降低，使靜脈利尿(l236。 ni224。o)劑利尿(l236。 ni224。o)效應(yīng)降低。 影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓80mmHg，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，動(dòng)脈血壓4050mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將降到零，因而無(wú)尿。 影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率而導(dǎo)致少尿。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。,7.糾正低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 長(zhǎng)期襻利尿劑治療可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥、低血容量。此時(shí)應(yīng)注意糾正，尤其是注意糾正低血容量。臨床一線醫(yī)生往往關(guān)注尿量而忽視血容量，有效循環(huán)血量不足可導(dǎo)致利尿效果下降，此時(shí)強(qiáng)化利尿則會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。因此，對(duì)于有效循環(huán)血量不足的心衰患者適當(dāng)擴(kuò)容(ku242。 r243。nɡ)可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。,利尿劑抵抗(dǐk
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