20xx年醫(yī)學專題—利尿劑抵抗機制及處理(編輯修改稿)
2024-11-05 01:45 本頁面
【文章內容簡介】 80.3% 的患者有利尿顯著。但是這個實驗沒有設置對照組，缺乏科學評估，聯(lián)合療法對有利尿抵抗的心衰病人所得到的證據(jù)也是不確定。DIURESISCHF、CLOROTIC 這兩個正在進行的研究，研究聯(lián)合療法對急性心衰患者的效力。但是每一個實驗研究都沒有明確(m237。ngqu232。)定義利尿抵抗的標準。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十一頁，共四十五頁。,3.利尿劑額外添加小劑量多巴胺 早期研究表明小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球濾過率和腎血流量，從而修改腎功能促進利尿。但剛公布的急性心衰腎臟優(yōu)化治療評估(ROSE–AHF)研究顯示，對急性失代償性心衰伴有腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與襻利尿劑聯(lián)合用藥并未能顯著增加尿量和改善腎功能。ROSE 的研究者對患有急性心衰和腎功能不全的病人(b236。ngr233。n)在利尿劑療法的基礎上加入小劑量多巴胺（2ug/kg/min)，研究表明多巴胺對利尿劑療法沒有額外的受益。隨后的研究也證實了上述實驗的發(fā)現(xiàn)。盡管缺少證據(jù)，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應用，因為多巴胺被認為可以通過改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運用其它方法失敗的患者受益。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十二頁，共四十五頁。,4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑 靜脈注射高滲性生理鹽水，聯(lián)合使用利尿劑，曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以動員血管外液進入血管內，進而增加心輸出量、腎血流量，而促進體內多余的液體(y232。tǐ)排出。一項 107 位病人的實驗中發(fā)現(xiàn)，急性心衰病人額外使用高滲性生理鹽水后也可以增加利尿、改善臨床癥狀。大的 SMACHFtrial 數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受呋喃苯胺酸的病人相比，額外使用高滲性生理鹽水的病人利尿及利鈉的作用得以加強，并且再住院率降低了（18.5％~34.2％,p0.001)。這個有前景的實驗結果表明在改善心衰患者利尿應答方面，高滲性生理鹽水是一個安全的替代方案。但是大多數(shù)的實驗數(shù)據(jù)都來自于數(shù)目受限的研究，因此，需要對真正有利尿抵抗的病人進行了前瞻性的研究來明確高滲性生理鹽水在利尿作用上的地位。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十三頁，共四十五頁。,4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑 Paterna等提出一種(yī zhǒnɡ)靜脈輸注高滲鹽水的治療方案，治療組給予每日2次的1.4%~4.6%的高滲鹽水150ml+呋塞米250mg靜脈滴注，對照組僅給予相同劑量的呋塞米。高滲鹽水的濃度在血鈉濃度＜125mmol/L、126~135mmol/L、＞135mmol/L患者分別為4.6%、3.5%及1.4%~2.4%,但總容量不變。結果表明，高滲鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時間縮短，且無明顯血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；遠期死亡率在高滲鹽水組也明顯降低（12.9%比23.8%,p0.0001）。給予高滲鹽水后，可以降低心臟后負荷及腎血管阻力、增加腎血流量、抑制RAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)激活，從而克服利尿劑抵抗。采用以上方案時，需要注意輸液速度。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十四頁，共四十五頁。,5.呋塞米聯(lián)合白蛋白 薈萃分析表明，聯(lián)合應用呋塞米和輸注白蛋白確實可有效增加尿量和尿鈉的排泄(p225。ixi232。)，但這種利尿作用僅持續(xù)24h。 Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑抵抗時的簡單方案，即聯(lián)合應用呋塞米及甘露醇靜脈滴注。該方案的起始劑量為20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持續(xù)靜脈滴注，以使尿量達到30ml/h以上，必要時可劑量加倍。初步研究結果表明，這一方案利尿效果確切，且不易導致腎功能損害及低鈉血癥。靜脈輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓的有效方法。采用以上方案時，需要注意輸液速度。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十五頁，共四十五頁。,6.糾正低血壓 重癥心衰治療過程中，注意避免并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿(l236。 ni224。o)劑利尿(l236。 ni224。o)效應降低。 影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少，動脈血壓4050mmHg時，腎小球濾過率將降到零，因而無尿。 影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動脈發(fā)生器質性病變，腎小球濾過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時，注意避免相對性低血壓進一步降低腎小球濾過率而導致少尿。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)處理,第二十六頁，共四十五頁。,7.糾正低血容量、電解質紊亂、酸中毒 長期襻利尿劑治療可導致電解質紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥、低血容量。此時應注意糾正，尤其是注意糾正低血容量。臨床一線醫(yī)生往往關注尿量而忽視血容量，有效循環(huán)血量不足可導致利尿效果下降，此時強化利尿則會進一步加重腎臟損害。因此，對于有效循環(huán)血量不足的心衰患者適當擴容(ku242。 r243。nɡ)可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。,利尿劑抵抗(dǐk
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