病歷管理方案(編輯修改稿)
2025-11-05 01:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1．患者入院時(shí)間：為患者真實(shí)的入科時(shí)間；入科時(shí)間跨零點(diǎn)時(shí)，由住院登記處協(xié)助修改入院時(shí)間；入監(jiān)護(hù)室實(shí)施搶救的患者，入院時(shí)間應(yīng)為開(kāi)始實(shí)施搶救的時(shí)間。2．下“明日出院”醫(yī)囑時(shí)間：出院前一日8:00～10:00。3．病人出科時(shí)間：出院當(dāng)日7:50，護(hù)士在計(jì)算機(jī)上將病人信息提交出科。4．病人結(jié)賬時(shí)間：出院當(dāng)天8:00以后，醫(yī)?；颊?0:30以后。5．執(zhí)行科室記帳截止時(shí)間：執(zhí)行當(dāng)日16:00之前。6．病案室收取紙質(zhì)病歷時(shí)間：出院第三日8:00～17:00。7．科室完善病歷時(shí)間：下“明日出院”醫(yī)囑～出院第三日8:00。8．質(zhì)控科檢查病歷時(shí)間：全程。9．結(jié)賬室審核出院費(fèi)用時(shí)間：出院前一日16:00～出院當(dāng)日8：00。：出院前一日15:00之前，于16:00之前送達(dá)結(jié)賬室、醫(yī)?？啤Ｈ?、具體要求1．出院醫(yī)囑分為：明日出院、今日出院、自動(dòng)出院三種。明日出院：常規(guī)出院病人，于出院前一日10:00之前下臨時(shí)醫(yī)囑； 今日出院：患者因緊急情況或要求立即出院的，下臨時(shí)醫(yī)囑；自動(dòng)出院：患者自動(dòng)離院等情況，下臨時(shí)醫(yī)囑。2．各類(lèi)跟費(fèi)用相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目必須下醫(yī)囑,手術(shù)醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑為“明日在***麻醉下行***手術(shù)”醫(yī)囑。3．下達(dá)“明日出院”醫(yī)囑后，患者仍需治療用藥的，下臨時(shí)醫(yī)囑。，由主管醫(yī)師告知護(hù)士，在護(hù)士站作廢出院醫(yī)囑，“出院帶藥處方”等醫(yī)療文書(shū)由科室電話通知收費(fèi)處取消。5．出院病歷歸檔后不再返修。6.“臨時(shí)出院”按出院時(shí)間后延48小時(shí)收取病歷，死亡病歷于出院后第7日收取。7．檢驗(yàn)、檢查等輔診科室，每日16:00前完成當(dāng)日住院病人計(jì)費(fèi)工作（涉2及檢驗(yàn)科、放射科、超聲、病理、核醫(yī)學(xué)、手術(shù)室等科室）。四、各相關(guān)部門(mén)工作流程圖(一)臨床醫(yī)療(二)臨床護(hù)理下“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 完成電子病歷首頁(yè)，開(kāi)具“出院證”等（出院前一日）↓ 質(zhì)控病歷（出院當(dāng)日～出院第二日）↓ 整理紙質(zhì)病歷交辦公護(hù)士（出院第三日之前）提取“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 將部分出院資料交與衛(wèi)勤（出院前一日）↓ 審核出院患者費(fèi)用，及時(shí)補(bǔ)記漏費(fèi)（出院前一日）↓ 質(zhì)控并打印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（出院前一日）↓ 將出院患者信息出科（出院當(dāng)日）↓ 與病案室交接紙質(zhì)出院病歷（出院第三日）3(三)藥劑科出院患者夜間臨時(shí)用藥↓下“臨時(shí)醫(yī)囑”↓電話通知擺藥中心值班室（四)結(jié)賬室（五）醫(yī)?？疲?71039）↓ 計(jì)算機(jī)擺藥（記賬）接收“出院證”等資料（出院前一日）↓ 網(wǎng)絡(luò)審核費(fèi)用（出院前一日）↓ 辦理結(jié)賬（出院當(dāng)日）接收 “醫(yī)?；颊邊f(xié)議書(shū)”（出院前一日）↓ 審核醫(yī)保費(fèi)用（出院前一日）↓ 辦理醫(yī)保患者結(jié)賬（出院當(dāng)日）4（六)病案室下科室簽收、質(zhì)控、提交病歷（出院第3日）↓病歷縮微（出院第4～5日）↓病案工作（出院第6～7日）（首頁(yè)質(zhì)量、病歷裝訂、病歷分類(lèi)編碼、首頁(yè)信息錄入）↓患者復(fù)印病歷（出院第8天）（七）質(zhì)量管理科住院醫(yī)生運(yùn)行病歷上級(jí)醫(yī)師科室質(zhì)控科主任質(zhì)控組長(zhǎng)核心制度檢查 質(zhì)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 控科終末病歷病案室質(zhì)控（取消返修）專(zhuān)家?guī)斐椴榈谒钠翰v管理規(guī)定西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。一、病歷（案）管理的重要性病歷是有關(guān)病人健康情況的文獻(xiàn)資料，包括患者本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄與之相關(guān)的具有法律意義的文件。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施是否正確，有無(wú)醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)。同時(shí)，病歷在健康保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書(shū)證材料。作為如此重要的書(shū)證材料，病歷的書(shū)寫(xiě)要符合嚴(yán)格的規(guī)定，才能具有科學(xué)性和真實(shí)性?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供”。二、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和質(zhì)控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質(zhì)量考評(píng)為標(biāo)準(zhǔn)。（一）為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病因的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。（二）醫(yī)務(wù)處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，并定期組織學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；書(shū)寫(xiě)的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與《電子病歷基本書(shū)寫(xiě)
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