【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。第三十條(解釋)本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。2009年7月1日第二篇：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請(qǐng)各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。第二條：電子住院病歷建立1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師，無相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3．電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。第三條：電子住院病歷完成時(shí)限1．電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。第四條：電子住院病歷格式要求1．電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2．電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特殊情況，不得更改字體大小。4．電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6．病程記錄中對(duì)下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄1．非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2．麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必須完術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3．急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成。4．術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。5．手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1小時(shí)內(nèi)立即完成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。6．各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1．實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。2．電子住院病歷完成后僅對(duì)其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對(duì)電子住院病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。4．各級(jí)醫(yī)師可以修改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印1．電子住院病歷必須按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2．不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，