病歷管理方案-預(yù)覽頁
【正文】 在我院爭創(chuàng)“三甲”的非常時期，針對我院病歷質(zhì)量目前之現(xiàn)狀，采取堵、疏、獎、罰相結(jié)合的措施，制定出以科控、院控和病案質(zhì)量管理委員會監(jiān)管的三級管理模式，形成一個完整的醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)。獎罰標(biāo)準(zhǔn)以邵一醫(yī)﹝2014﹞45號文件規(guī)定實行；二級醫(yī)師、科主任負(fù)連帶責(zé)任，主管醫(yī)生、二級醫(yī)師、科主任按5:3:2分?jǐn)?；無二級醫(yī)師的則由書寫者和科主任5:5共同分?jǐn)偂?）、未能落實醫(yī)師病歷質(zhì)量考核的科室，每次扣1分。未達(dá)到自控比例的科室每低1%，此方案在科室績效考核中進(jìn)行?？瓶夭v在規(guī)定時間內(nèi)正確修正則不予處罰。出院病歷的電子版及紙質(zhì)版(含死亡病歷)7天內(nèi)必須歸檔，歸檔病歷的借閱時間為7天。處罰措施：質(zhì)控辦在每月抽查的在架病歷中，輕度缺陷每處罰款5元，中度缺陷每處罰款20元（一份病歷5個輕缺算一個中缺），重度缺陷每份病歷罰款50元；對檢查中存在的問題科室在三天內(nèi)未進(jìn)行整改的，每份病歷罰款50元。對出院病歷檢查中存在的問題科室在七天內(nèi)未及時整改的，每份病歷扣50元獎金。其余獎罰措施同普通住院病歷。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每半年召開會議，對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作進(jìn)行評價，查找前階段存在的問題，改進(jìn)的效果，進(jìn)行歸納總結(jié)，制定相應(yīng)的措施和方法，形成全院質(zhì)量控制PDCA大循環(huán)，使我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)入良性發(fā)展軌道。二、關(guān)鍵時間點（實行24小時制）1．患者入院時間：為患者真實的入科時間；入科時間跨零點時，由住院登記處協(xié)助修改入院時間；入監(jiān)護(hù)室實施搶救的患者，入院時間應(yīng)為開始實施搶救的時間。5．執(zhí)行科室記帳截止時間：執(zhí)行當(dāng)日16:00之前。9．結(jié)賬室審核出院費(fèi)用時間：出院前一日16:00～出院當(dāng)日8：00。2．各類跟費(fèi)用相關(guān)的檢查、檢驗、治療項目必須下醫(yī)囑,手術(shù)醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑為“明日在***麻醉下行***手術(shù)”醫(yī)囑。6.“臨時出院”按出院時間后延48小時收取病歷，死亡病歷于出院后第7日收取。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施是否正確，有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供”。（三）各臨床科室每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價達(dá)100%。（七）不合格病歷單項否決內(nèi)容（17項）：項目 單項否決內(nèi)容一、病案首頁首頁醫(yī)療信息未填寫傳染病漏報二、入院記錄 缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代號視為缺入院記錄）三、病程記錄缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案死亡病例缺死亡前的搶救記錄危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)缺手術(shù)記錄四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄五、輔助檢查 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單六、基本要求缺整頁病歷記錄造成病歷不完整有明顯涂改在病歷中募仿他人或代他人簽名七、知情同意書缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（八）病案質(zhì)控室每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查、考評，將檢查結(jié)果反饋科室，科室對存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫(yī)務(wù)處。三、?。ò福┌踩芾恚ㄒ唬┗颊叱鲈汉螅痹\留觀、住院病歷由科主任或質(zhì)控醫(yī)師在規(guī)定的時間內(nèi)回歸病案室。配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。（四）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。（七）為撰寫論文及科研需要，病案統(tǒng)計室要積極配合，查閱人員在病案統(tǒng)計室開設(shè)的查閱室內(nèi)完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時及交回時均要進(jìn)行登記。（十）病案室要及時排查出院歸檔病歷，有權(quán)向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統(tǒng)計匯總向職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（√）已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。（√）門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。（√）1其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。（√）1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。（√）
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