【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ,六 急性(j237。x236。ng)腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療本卷須知 (一)透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，低中效，高頻率的血透治療，以防止內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者那么要高效充分透析，否那么難以(n225。nyǐ)控制尿毒癥開(kāi)展。 (二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。,第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。,六 急性(j237。x236。ng)腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療本卷須知 (三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜合征第并發(fā)癥發(fā)生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滯度一般(yībān)較高，易發(fā)生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。 (五)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。,第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。,六 急性(j237。x236。ng)腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療本卷須知 (六)超濾：過(guò)多過(guò)快的超濾易引發(fā)低血壓，延長(zhǎng)少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純(dānchn)超濾或序貫透析等方法來(lái)減少低血壓的發(fā)生。 (七)ARF患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，及時(shí)處理，以策平安。,第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性(m224。n x236。ng)腎功能衰竭的血透治療,一、CRF透析指征 關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照(yīzh224。o)我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐去除率為10ml/min左右時(shí)開(kāi)始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：①血尿素氮28.6mmol/L；②血肌酐707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥病癥；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。,第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性(m224。n x236。ng)腎功能衰竭的血透治療,二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括： 1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透方案。 2. 治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。 3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)(jīngj236。)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。,第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性腎功能衰竭(shuāiji233。)的血透治療,三、血液透析充分性 血透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)(yīj249。)。臨床上所謂透析充分是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，使血中毒素去除適量，并在透析間期保持低水平。 血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的去除。,第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性(m224。n x236。ng)腎功能衰竭的血透治療,(一)小分子溶質(zhì)去除指標(biāo) 一般以血尿素氮作為小分子物質(zhì)代表(d224。ibiǎo)，以尿素氮代謝與去除為根底的透析充分性指標(biāo)很多，常見(jiàn)的有： 1 尿素去除指數(shù)(kt/V)：反映體內(nèi)尿素單次去除情況 2 蛋白解解代謝率(PCR) ：反映患者蛋白攝入及代謝情況 3 尿素的時(shí)間平均濃度(TACurea)：給出患者維持血透時(shí)的血尿素氮平均值。 一般認(rèn)為kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl時(shí)透析較為充分。,第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性(m224。n x236。ng)腎功能衰竭的血透治療,(二)中大分子溶質(zhì)去除指標(biāo) 目前多以β2MG作為中大分子物質(zhì)代表。β2MG是一種分子量約11800d的低分子蛋白，在長(zhǎng)程透析患者(hu224。nzhě)并發(fā)癥中起到重要作用，其去除率也成為了中、大分子物質(zhì)去除的指標(biāo)。,第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。,七 慢性(m224。n x236。ng)腎功能衰竭的血透治療,(三)水分的去除評(píng)估 水分去除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無(wú)水潴留，又無(wú)脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括(bāoku242。)： ①無(wú)浮腫； ②胸片無(wú)心影增大，無(wú)肺水腫及胸腔積液征象； ③血壓正常(腎素依賴(lài)性高血壓患者除外)； ④患者感到舒適。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以防止透后水潴留或低血壓。,第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。,八 血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 每次血透過(guò)程(gu242。ch233。ng)中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。,第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。,八 血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 (一)失衡綜合征： 常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥病癥很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷(hūnm237。)甚至死亡。,第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。,八 血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 (一)失衡綜合征： 治療措施包括：①靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；②20%甘露醇脫水減輕腦水腫；③抽搐時(shí)予安定10~20mg靜推；④其它對(duì)癥處理(chǔlǐ)。 預(yù)防措施：①首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量200ml/min，并控制脫水量；②誘導(dǎo)透析期循序漸進(jìn)，控制尿素氮下降速度；③提高透析液鈉濃度等。,第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。,八 血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 (二)低血壓：血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。 治療主要是迅速(x249。n s249。)補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。,第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。,八 血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 (三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血