【文章內(nèi)容簡介】 9 ACCF/AHA 心衰指南(zhǐn225。n)： 改善左室重構(gòu)可以降低心衰發(fā)生率,無心衰癥狀的心梗后患者(hu224。nzhě)或有左室重構(gòu)證據(jù)的患者(hu224。nzhě)屬于心衰高危患者(hu224。nzhě)。在這類患者(hu224。nzhě)中，減少心肌損傷、延緩左室重構(gòu)進(jìn)展和惡化可降低心衰發(fā)生率……,Hunt SA, et al. Circulation. 2009。 119(14): e391479.,ACEI或ARB對(duì)高血壓和左室肥厚(f233。i h242。u)（LVH）患者有益。,第二十九頁，共六十七頁。,高血壓伴左室肥厚(f233。i h242。u),在所有高血壓患者中，有20%～30%伴有左心室肥厚 輕度高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率比正常(zh232。ngch225。ng)血壓者高2～3 倍，而重度高血壓患者可達(dá)10 倍,華琦,等. 中國心血管病研究雜志(z225。zh236。) 2006。 4(8): 5614. 中華心血管病雜志, 2007。 35(12):107695 Levy D, et al. JAMA. 1996。 275(20): 155762.,第三十頁，共六十七頁。,RAAS激活在左室肥厚的發(fā)生(fāshēng)發(fā)展中起重要作用,RAAS激活(jī hu243。),長期(ch225。ngqī)血壓升高,AngⅡ↑,醛固酮↑,心臟壓力負(fù)荷增加,心肌細(xì)胞肥大、纖維化,AT1受體,左室肥厚 左室重構(gòu),,,AT1受體、鹽皮質(zhì)激素受體,氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化,Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009。 11(3): 16772. Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000。 97: 931–6.,第三十一頁，共六十七頁。,代文174。顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕(jiǎnqīng)左室肥厚,Yasunari et al. JACC 2004。43:21162123,8個(gè)月時(shí)LVMI 較基線(jīxi224。n)平均 變化率 (%),代文 80 mg/d (n=50),,16.0%,氨氯地平 5 mg/d (n=50),1.2%,16.0,12.0,8.0,4.0,0.0,P0.01,兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著(xiǎnzh249。)降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨(dú)立于降壓之外,前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，104例伴左室肥厚的高血壓患者，隨機(jī)接受代文80mg或氨氯地平5mg治療8個(gè)月,第三十二頁，共六十七頁。,Wong et al. JACC 2002。 40: 970975.,代文174。顯著降低左室舒張(shūzhāng)期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu),左心室舒張(shūzhāng)期內(nèi)徑變化(cm/m2),0.12,0.08,0.04,0.00,,,4個(gè)月 p=0.00006,12個(gè)月 p=0.00032,18個(gè)月 p=0.00001,24個(gè)月 p=0.03176,,患者(hu224。nzhě)例數(shù) 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期24周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月（ValHeFT超聲心動(dòng)圖研究）,安慰劑組(n=2,499),代文組 (n=2,511),第三十三頁，共六十七頁。,代文174。預(yù)防心衰發(fā)生 顯著(xiǎnzh249。)降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%,Julius et al. Hypertension 2006。 48: 385391.,月,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,事件(sh236。ji224。n)率 (%),代文80160mg,氨氯地平510mg,RR=,0,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,37%,,,,,,p=0.004,雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整(ti225。ozhěng)劑量 ，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）,初發(fā)心衰 風(fēng)險(xiǎn)降低,盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%，提示代文具有獨(dú)立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用,第三十四頁，共六十七頁。,20,P=NS,TRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危(ɡāo wēi)心血管病患者 心衰風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于安慰劑,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪(su237。 fǎnɡ)56個(gè)月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,13.1%,16.4%,0,10,心衰發(fā)生率（%）,安慰劑 （n=2972）,替米沙坦 （n=2954）,15,5,TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29.,第三十五頁，共六十七頁。,該結(jié)果可能也反映了ARB類別(l232。ibi233。)之間的異質(zhì)性（不同）！,來自(l225。i z236。)TRANSCEND研究的述評(píng)，發(fā)表于柳葉刀雜志,第三十六頁，共六十七頁。,代文174。顯著(xiǎnzh249。)降低心梗后高?；颊咚劳雎?5%,死亡率危險(xiǎn)(wēixiǎn)比,利于(l236。y)有效藥物,利于安慰劑,三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率,VALIANT,(歸因分析),纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益,25%,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003。349:1893–906.,第三十七頁，共六十七頁。,迄今為止，已有包括英國、巴西、墨西哥、新西蘭、秘魯、菲律賓、瑞典、泰國、土耳其等50個(gè)以上國家，批準(zhǔn)(pī zhǔn)了 代文174。（纈沙坦） 用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應(yīng)癥,NEW,2005年8月4日 FDA批準(zhǔn)代文新的適應(yīng)癥： 用于治療心肌梗死后高危(ɡāo wēi)患者,基于(jīy)VALIANT研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)代文174。心梗后的適應(yīng)癥,第三十八頁，共六十七頁。,試驗(yàn)?zāi)康? 比較(bǐji224。o)氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的療效 試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，平均隨訪2.7年 主要終點(diǎn): 全因死亡率 隨機(jī)分組: 5,477 例 急性心?；颊?，平均67.4歲 氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，劑量逐漸調(diào)整至25 mg/d和50mg/d； 卡托普利（n=2733）：6.25mg tid，繼以12.5mg tid，劑量逐漸調(diào)整至25mg和50mg tid,OPTIMAAL研究:無法證實(shí)(zh232。ngsh237。)氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管轉(zhuǎn)歸作用與ACEI相當(dāng),全因死亡率（%）,0,0,6,12,18,24,30,36 月,5,10,15,20,25,RR 1.13，95% CI 0.99–1.28,卡托普利 16.4%,氯沙坦 18.2%,,P= 0.069,Dickstein K, et al. Lancet 2002。 360: 752–60,氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組,第三十九頁，共六十七頁。,2009 ACCF/AHA心衰C期治療(zh236。li225。o),C期 存