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正文內(nèi)容

20xx醫(yī)療核心制度(編輯修改稿)

2024-10-29 07:34 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫,特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。重?;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別:特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。一、分級護(hù)理原則(一)確定患者的護(hù)理級別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。(二)具備以下情況之一的患者,可以確定為特級護(hù)理:病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;重癥監(jiān)護(hù)患者;各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;其他有生命危險,需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(三)具備以下情況之一的患者,可以確定為一級護(hù)理:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(四)具備以下情況之一的患者,可以確定為二級護(hù)理:病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;生活部分自理的患者。(五)具備以下情況之一的患者,可以確定為三級護(hù)理:生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護(hù)理要點(一)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃,按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括:密切觀察患者的生命體征和病情變化;正確實施治療、給藥及護(hù)理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng);根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(二)對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測量出入量;根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實施安全措施;保持患者的舒適和功能體位;實施床旁交接班。(三)對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:每小時巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實施安全措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;根據(jù)患者病情,正確實施護(hù)理措施和安全措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(五)對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點:每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(六)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化,應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。三、質(zhì)量管理(一)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范,嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī),保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。(二)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議,及時分析處理,不斷改進(jìn)護(hù)理工作。(三)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告,及時調(diào)查分析,防范不良事件的發(fā)生,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。危急質(zhì)報告制度一、危急值的定義“危急值 ”(Critical Values)是指某項或某類檢驗異常結(jié)果,而當(dāng)這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救機(jī)會。二、危急值報告制度的目的(一)“危急值”信息,可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療,避免病人意外發(fā)生,出現(xiàn)嚴(yán)重后果。(二)“危急值”報告制度的制定與實施,能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心,提高醫(yī)技工作人員的理論水平,增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識,促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。(三)醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù),能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、危急值項目及報告范圍一)心電檢查“危急值”報告范圍:心臟停搏;急性心肌缺血;急性心肌損傷;急性心肌梗死;致命性心律失常:①心室撲動、顫動;②室性心動過速;③多源性、RonT型室性早搏;④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長;⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動;⑥心室率大于180次/分的心動過速;⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯;⑧心室率小于40次/分的心動過緩;⑨大于2秒的心室停搏二)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍:中樞神經(jīng)系統(tǒng):①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;②硬膜下/外血腫急性期;③腦疝、急性腦積水;④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上);⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,出血或梗塞程度加重脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折,脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng):①氣管、支氣管異物; ②液氣胸,尤其是張力性氣胸;③肺栓塞、肺梗死循環(huán)系統(tǒng):①心包填塞、縱隔擺動;②急性主動脈夾層動脈瘤消化系統(tǒng):①食道異物;②消化道穿孔、急性腸梗阻;③急性膽道梗阻;④急性出血壞死性胰腺炎;⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血頜面五官急癥:①眼眶內(nèi)異物;②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折;③頜面部、顱底骨折。超聲發(fā)現(xiàn):①急診外傷見腹腔積液,疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人;② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;③考慮急性壞死性胰腺炎;④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血;⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快;⑥心臟普大并合并急性心衰;⑦大面積心肌壞死;⑧大量心包積液合并心包填塞。四、檢驗危急值報告項目和警戒值:?門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫(yī)生在診療過程中,如疑有可能存?在”危急值“時,應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式:在采取相關(guān)治療措施前,應(yīng)結(jié)合臨床情況,并向上級醫(yī)生或科主任報告,必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常,以確定是否要重新復(fù)檢,醫(yī)技室工作人歷發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查(驗)出現(xiàn)”危急值情況,應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生,由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診:?一時無法通知病人時,應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告,值班斯間應(yīng)向總值班報告。必要時門診應(yīng)精助尋找該病人,并負(fù)責(zé)跟蹤落實,做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在診病歷中。住院病人“危急值”報告程序(1)、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,檢查(驗)者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常,核查標(biāo)本是否有錯,操作是否正確,儀器傳輸是否有誤,在確認(rèn)臨床及檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,才可以將檢查(驗)結(jié)果發(fā)出,立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果,同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員,并做好“危急值”詳細(xì)登記。(2)、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后,如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時,應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”,檢驗科應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”,臨床科室應(yīng)立即派人取回報告,并及時將報告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后,應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任,并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。(3)、管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。體檢中心“危急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后,立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后,需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治,并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生,醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時,必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用?!拔<敝怠眻蟾媾c接收均遵循“誰報告(接收),誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查(驗)“危急值”報告登記本,對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。登記管理質(zhì)控與考核(一)臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度,人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序??剖乙袑H素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察,確保制度落實到位。(二)文件下發(fā)之日起,“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況,將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。督察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查,提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?;颊甙踩?guī)范用血。二、輸血科(血庫)必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液,不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血,必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥,制定用血計劃。嚴(yán)禁濫用血源。四、預(yù)約血辦法:患者需輸血時,應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫《輸血申請單》,主治醫(yī)師審核后簽字;護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后,給病人采集血樣;試管上應(yīng)貼標(biāo)簽,并注明科別、姓名、床號、住院號,于輸血之日前送血庫(急癥例外)。五、輸血科(血庫)工作人員接收標(biāo)本時,與輸血申請單逐項進(jìn)行認(rèn)真核對,無誤后雙方登記簽字,將標(biāo)本收下備血。六、輸血科(血庫)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量,應(yīng)及時與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量,不得有誤。七、凡輸血科(血庫)所備各型血液,應(yīng)有明顯的標(biāo)志,分格保存在儲血專用冰箱內(nèi),并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科(血庫)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗,復(fù)查血型,并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血,血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無誤,方可發(fā)出。九、護(hù)士在取血時,應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目,無誤后簽字,方可將血液拿出輸血科(血庫)。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng),立即停止輸血,由臨床主管醫(yī)師向輸血科(血庫)說明情況,并與血站一并查明原因。十一、輸血科(血庫)工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚,保管十年以上。醫(yī)療安全(不良)事件的無責(zé)上報制度醫(yī)療安全(不良)事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo),落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告,增強風(fēng)險防范意識,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析,反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告;但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報,不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級劃分(一)定義醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。(二)等級劃分醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級:Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。四、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:(一)Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇
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