【文章內(nèi)容簡介】 組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短 術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中 患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。五、培訓(xùn)、評估和督查（一）加強(qiáng)各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭取目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗(yàn)治 療，確?？咕幬飸?yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。（二）評估抗菌藥物使用合理性 ，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析。、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級抗菌藥 物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。（三）反饋與干預(yù) 根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對責(zé)任人進(jìn)行告知，對問題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。，研究制定針對性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理 改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。、個人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測以跟蹤其改進(jìn)情況，通過 監(jiān)測反饋干預(yù)追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查 衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌 藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價(jià)的重要指標(biāo)。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗 菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使 用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會公布，并報(bào)上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級 以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗 菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進(jìn)行監(jiān)控，并予以公示。第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”（非正式的討論稿，僅供參考）第一章 總則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第一條【目的與依據(jù)】為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本辦法。第二條【含義】本辦法所指抗菌藥物，是除抗病毒藥物外抗微生物藥。第三條【】促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)臨床使用為目的，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用等全過程所開展的各種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進(jìn)工作。第三條 【專業(yè)人才培養(yǎng)】 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科的建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用工作中的作用。第四條 【監(jiān)督管理】衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作的監(jiān)督管理?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作的監(jiān)督管理。第五條 【適用范圍】本規(guī)范適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作。第六條 【抗菌藥物監(jiān)測】 衛(wèi)生部對抗菌藥物實(shí)施監(jiān)測報(bào)告制度，建立《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》和《衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)》，統(tǒng)計(jì)分析、1 公示各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及有關(guān)醫(yī)院抗菌藥物使用情況。各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)當(dāng)建立相對應(yīng)的分網(wǎng)，確實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用監(jiān)管。第七條【第一責(zé)任人】抗菌藥物的合理使用關(guān)系民生和公共衛(wèi)生，是落實(shí)醫(yī)改政策的重要措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立一把手和各臨床、藥學(xué)主任負(fù)責(zé)制，親自組織實(shí)施本機(jī)構(gòu)或者本科室抗菌藥物的管理工作。第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第八條 【管理機(jī)構(gòu)和人員】醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理第一責(zé)任人。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組或指定專職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。二級以上醫(yī)院抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床微生物檢驗(yàn)等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任抗菌藥物管理工作組組長，醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人任抗菌藥物管理工作組副組長。第九條【制度建設(shè)】醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度，日常工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)。第十條【機(jī)構(gòu)職責(zé)】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組的職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施；（二）制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方集和抗菌藥物供應(yīng)目錄；推動抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實(shí)施；（三）對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)；向公眾宣傳合理使用抗菌藥物知識。第十一條 【感染科和臨床微生物室】 二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染科，負(fù)責(zé)??。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床微生物室，培養(yǎng)配備專業(yè)技術(shù)人員，規(guī)范開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。第三章 臨床應(yīng)用管理第十七條 【落實(shí)執(zhí)行法規(guī)與技術(shù)規(guī)范】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、臨床診療指南、臨床路徑等法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范，及其配套規(guī)章制度的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對抗菌藥物評價(jià)、遴選與采購管理。第十八條 【抗菌藥物遴選】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對抗菌藥物實(shí)施定期輪換使用制度。按照相關(guān)法律法規(guī)與本辦法的有關(guān)規(guī)定，遴選決定本機(jī)構(gòu)“藥品處方集”和“基本藥品供應(yīng)目錄”的抗菌藥物品種數(shù)和藥品名、規(guī)格、劑型與生產(chǎn)企業(yè)，按規(guī)定采購抗菌藥物。第十九條 【“一品兩規(guī)”與品種限制】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行和正確理解“一品兩規(guī)”和藥品使用通用名管理制度，嚴(yán)格控制抗菌藥物品種與數(shù)量，執(zhí)行同一種藥品只遴選兩個以下規(guī)格的規(guī)定。三級醫(yī)院“基本藥品供應(yīng)目錄”中抗菌藥物（限口服和注射劑）品種數(shù)（按照通用名計(jì)算）不得超過60種，二級醫(yī)院不得超過40種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）：口服劑型不得超過3個品規(guī)、注射劑不得超過10個品規(guī)；碳青霉烯類：口服劑型不得超過1個品規(guī)、注射劑不得超過2個品規(guī)；三代及四代喹諾酮類：口服劑型不得超過4個品規(guī)、注射劑不得超過4個品規(guī)；抗菌藥物占醫(yī)院藥品收入比例不得超過西藥的20%。第二十條 【新藥引進(jìn)管理】 抗菌藥物的引進(jìn)、評價(jià)與遴選應(yīng)當(dāng)有管理制度與流程。新品種的引進(jìn)由臨床專業(yè)科室提交申請報(bào)告，藥學(xué)部門提出評價(jià)意見，得到70%以上抗菌藥物管理委員會委員同意后，并經(jīng)藥事管理與治療學(xué)委員會審核，須取得2／3以上委員同意；對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比低或使用中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)等情況的抗菌藥物品種，專業(yè)科室、或者抗菌藥物管理委員會委員等可以提出清退或者更換申請，獲得抗菌藥物管理委員會50%以上委員同意，并報(bào)藥事管理與治療學(xué)委員會備案即可。第二十一條 【分級管理制度】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級管理制度，制定抗菌藥物分級管理目錄，規(guī)定各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限，認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單。具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物處方；因病情患者需應(yīng)用限制使用類抗菌藥治療時，應(yīng)經(jīng)具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師同意，并簽名；對應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗菌藥物管理委員會認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，如需繼續(xù)使用，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的管理程序執(zhí)行。第二十二條 【分級原則】 抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，按照分級原則確定三類抗菌藥物目錄：（一）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用；（三）特殊使用：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用或