【文章內(nèi)容簡介】 的人際關(guān)系氛圍。各項(xiàng)措施和制度的制定，最終是為了提高醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范，做到“未病先防”。規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，樹立全員風(fēng)險意識，強(qiáng)化全員參與意識，為醫(yī)院業(yè)務(wù)正常發(fā)展提供堅實(shí)的保障。第三篇：風(fēng)險預(yù)警機(jī)制病歷質(zhì)量考核辦法一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項(xiàng)醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對我院臨床醫(yī)療活動，實(shí)施時間——行為程序監(jiān)控考核。二、監(jiān)控及考核項(xiàng)目。（一）時間程序：考核10個點(diǎn)接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。醫(yī)囑開列時間。查房時指查某一病員的具體時間。醫(yī)囑修改時間。醫(yī)囑執(zhí)行時間：長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。病程記錄時間。病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。上級醫(yī)師診視時間。病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。以上10個時間位點(diǎn)要求記錄到日、時、分。（二）行為程序：考核23個位點(diǎn)。醫(yī)囑部分：5個位點(diǎn)（1）開列時間及簽名確切清楚。（2）醫(yī)囑符合治療原則。（3）符合書寫規(guī)范。（4）不得涂改。（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。病程記錄部分：18個位點(diǎn)（1）首次病程須記錄主要癥狀。（2）首次病程須記錄主要體征。（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。（4）首次病程須明確記錄治療原則。（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實(shí)情況。（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。（12）按時程要求記錄。（13）診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。（14）出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。（15）有與病人及家屬溝通的記錄。（16）患方拒絕接受診療的記錄。（17）實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。以下內(nèi)容需要回復(fù)才能看到三、考核辦法。（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認(rèn)。四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。（一）考核實(shí)行否決制，時間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。(二)住院病歷有下列情況者，實(shí)行單項(xiàng)否決，視為不合格病歷。 ①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。②無手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。 ③術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫。④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關(guān)時間未記錄到分鐘。⑤診療方案存在重大錯、漏。⑥錯貼檢查、化驗(yàn)單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。（三）對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。（四）扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)，不得他用。（五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。（六）門診處方不合格扣20元／張。（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序 住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序 住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序?發(fā)生輸血反應(yīng)時患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血改換生理鹽水。同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。若是一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應(yīng)時：患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?。建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應(yīng)中心、護(hù)理部、藥劑科。保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗(yàn)檢查。如若患者或其家屬對輸液反應(yīng)提出質(zhì)疑，應(yīng)按實(shí)物封存程序?qū)?shí)物進(jìn)行封存住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序?發(fā)生輸血反應(yīng)時患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血改換生理鹽水。同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。若是一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應(yīng)時：患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?。建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應(yīng)中心、護(hù)理部、藥劑科。保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗(yàn)檢查。如若患者或其家屬對輸液反應(yīng)提出質(zhì)疑，應(yīng)按實(shí)物封存程序?qū)?shí)物進(jìn)行封存“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全預(yù)警制度為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度一、總則（一）目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強(qiáng)化醫(yī)院“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。（二）范圍全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。（三）原則醫(yī)療安全與精工走要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警世責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。（四）要求醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。二、醫(yī)院安全預(yù)警分級根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安