【文章內(nèi)容簡介】 付；第三十八條 有下列情形之一的，參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標(biāo)準(zhǔn)以外的費用；（二）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；（三）未辦理異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用；（五）參保人在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）其它應(yīng)由個人自付項目的醫(yī)療費用；（七）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用自費范圍。第七章 醫(yī)療費用結(jié)算管理第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌一致。第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按簽訂服務(wù)協(xié)議，將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)并按協(xié)議履行。第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議約定的時限進行結(jié)算。第四十二條 醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次。即定點醫(yī)療機構(gòu)每月5日前，將上月所發(fā)生的醫(yī)療費用及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在雙方協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)進行審核，并撥付醫(yī)療費用總額的90％，其余10％作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終視醫(yī)療綜合質(zhì)量考核情況結(jié)清。第四十三條 享受門診大病補助的參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，由參保人墊付，實行按季度報銷，直至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為止，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付比例結(jié)算支付。第八章 監(jiān)督和法律責(zé)任第四十四條 各級勞動和社會保障及財政部門，應(yīng)當(dāng)加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要接受審計部門對基金收支情況的審計。第四十五條 建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第四十六條 參保人對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的醫(yī)療保險待遇決定不服的，可以依據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)查，也可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第四十七條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、社區(qū)勞動保障工作站工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可以向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。（三）玩忽職守、以權(quán)謀私的；（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。第三篇：《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法哈爾濱市人民政府令第176號《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。市 長二〇〇七年十一月一日第一章 總 則 第一條第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員（不含在校大學(xué)生），均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡稱“學(xué)生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；（二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；（三）醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)；（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；（五）實行屬地管理,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；（六）鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預(yù)算。第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。第二章 繳費和補助第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)。（一）成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。（二）學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國殘疾人證》。學(xué)生兒童由所在學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計算機，實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放。第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一基本醫(yī)療保險費的繳費期。第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)）、戶籍遷出、死亡等，保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退回。第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。第三章 基本醫(yī)療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學(xué)生兒童按學(xué)繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行：（一）成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為200元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為240元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為480元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為720元。（二）學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為150元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為200元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為300元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為400元。一個自然內(nèi)自第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的，經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。一次性住院過程跨的，按治療終結(jié)時間確定。第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)部分的費用。第二十條 精神病患者在專科醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)25%。第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔(dān)。成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔(dān)：（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%，個人負(fù)擔(dān)35%；（二）在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%；（三）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個人負(fù)擔(dān)45%；（四）在三級醫(yī)療機構(gòu)（不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付50%，個人負(fù)擔(dān)50%。學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例提高5%。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制。學(xué)生兒童按學(xué)結(jié)算。第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達(dá)到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，；。特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門另行制定。第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷：（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的；以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的；（二）因病情需要，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的；（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的。本條前款（一）、（二）項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高20%。第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付