卒中合并肺炎的診斷與治療(編輯修改稿)
2024-10-25 09:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 3,無吞咽困難,有吞咽困難,神經(jīng)源性肺水腫,重癥卒中患者，特別是出血性卒中患者發(fā)病幾分鐘到幾小時內(nèi)就能會出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起交感神經(jīng)興奮，體循環(huán)血管系統(tǒng)收縮，使心輸出阻力上升，同時心室舒張間期縮短，導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降，心功能衰竭，使肺循環(huán)壓上升，形成壓力性肺水腫；交感神經(jīng)持續(xù)強烈興奮，或其他因素持續(xù)作用，使氣血屏障完整性損傷，引起通透性肺水腫。 神經(jīng)源性肺水腫不但引起頑固性低氧血癥，甚至呼吸衰竭，同時造成肺局部免疫水平、氣道清理能力降低，從而引發(fā)感染。,SAP的診斷,1. 預(yù)測SAP 的免疫功能標記物 免疫變化出現(xiàn)在肺可檢測出細菌之前，因此，免疫功能標記物可能是合適的診斷工具，可以用于早期預(yù)測卒中后肺炎的發(fā)生。有研究確定第1 天單核細胞人類白細胞抗原HLA— DR 表達是卒中后肺炎的強烈預(yù)測因素[7] ；其他可以預(yù)測卒中后感染的免疫功能標記物也可以預(yù)測SAP 的發(fā)生， 例如單核細胞腫瘤壞死因子（TNFα）分泌減少、血漿白細胞介素6（IL6）升高等[8]。,7. Harms H, Prass K, Meisel C, et a1. Preventive antibacterial therapy in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. PLoS One, 2008, 3: 2158. 8. Haeusler KG, Schmidt WU, F246。hring F, et a1. Cellular immunodepression preceding infectious complications after acute ischemic stroke in humans. Cerebrovasc Dis, 2008, 25:5058.,卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部侵潤性病變，同時合并以下2個以上臨床感染癥狀： 發(fā)熱≥38℃ 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛 肺實變體征，和(或)濕啰音 外周血白細胞≥ 10109/L或≤ 4109/L，伴或不伴核左移,中華內(nèi)科雜志.2010。49(12):13.,SAP的診斷,SAP病原學(xué)診斷,中華內(nèi)科雜志.2010。49(12):13.,臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養(yǎng)； 3種標本分別采用1010103CFU/ml為閾值，超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌； 推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準確性。,卒中相關(guān)性肺炎病原學(xué)特點,意識障礙、吞咽功能異常 存在持續(xù)誤吸的可能 口咽部的分泌物 鼻腔慢性炎性分泌物 口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和反流消化液 病原體 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 厭氧菌 多種細菌混合感染,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2010。49(12):13,卒中相關(guān)性肺炎常見致病菌,卒中相關(guān)性肺炎常見致病菌,ElSolh AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003。 167:1650–4,醫(yī)療機構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查,95例嚴重誤吸性肺炎的住院老年患者多為合并厭氧菌混合感染，最常見病原體為革蘭氏陰性腸桿菌 (49%), 其次是厭氧菌(16%)和葡萄球菌(12%) 。,ElSolh AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003。 167:1650–4,病原菌比例(%),卒中相關(guān)性肺炎臨床特點,表現(xiàn)形式多樣：常以吸入性肺炎或墜積性肺炎方式起病
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