【文章內(nèi)容簡介】 關閉治療室的門。住院病室要盡量做到男、女患者分開。醫(yī)務人員進行暴露性治療、護理、處臵等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內(nèi)容。除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。十四、“醫(yī)患溝通”的三個層面普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。十五、醫(yī)患溝通的技巧基本要求尊重、誠信、同情、耐心一個技巧傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。四個避免避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。十六、醫(yī)患溝通的方法預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的做好溝通工作。交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。十七、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施醫(yī)院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作。醫(yī)生在病史詢問過程中確認患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。在診療過程中，相關醫(yī)務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。當患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。十八、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預案當發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務科或行政總值班。聽從醫(yī)務科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關人員到現(xiàn)場進行援救。門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內(nèi)到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。有專人負責醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務科、夜間及周末報告行政總值班。急診室和各科門診，要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。十九、我院急診綠色通道救治范圍（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；（六）“三無”人員指無姓名（不知姓名）、無近親屬、無治療經(jīng)費，就診時也在綠色通道管理范疇內(nèi)。二十、我院危重患者搶救制度 二十一、入院制度 二十二、出院制度 二十三、轉科制度 二十四、轉院制度二十五、醫(yī)囑查對制度二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 二十七、輸血查對制度的內(nèi)容 二十八、手術室查對制度的內(nèi)容 二十九、藥房查對制度的內(nèi)容 三十、檢驗科查對制度的內(nèi)容 三十一、病理科查對制度的內(nèi)容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容 三十三、理療科查對制度的內(nèi)容 三十四、消毒供應室查對制度的內(nèi)容 三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。三十七、臨床科室的“危急值”報告程序臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。三十八、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。三十九、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則1．主動性：醫(yī)護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會四十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。四十一、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責醫(yī)務科：負責每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。四十二、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)務科：負責收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關的醫(yī)療安全（不良）事件。護理部：負責收集、處理涉及護理質(zhì)量與安全、護理服務方面的醫(yī)療安全（不良）事件。院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關的醫(yī)療安全（不良）事件。藥劑科：負責收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應的醫(yī)療安全（不良）事件。設備科：負責收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設備的醫(yī)療安全（不良）事件?？倓湛疲贺撠熓占?、處理醫(yī)院公共設施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。保衛(wèi)科：負責收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四十三、醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告相應職能科室。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。涉及藥物不良反應、院內(nèi)感染、輸血反應的實行雙重填報。醫(yī)?？剖俏以横t(yī)療（安全）不良事件報告統(tǒng)一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。四十四、醫(yī)院應向患者公開那些院務主要內(nèi)容？收費信息A、住院病人實行費用“每日清”制度，醫(yī)院每天通過適當方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務的名稱、數(shù)量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。B、為門診患者提供費用清單。按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。四十五、我院投訴途徑與渠道醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見?。ū荆?、投訴接待室。建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。督查科統(tǒng)一受理，其它職能科室受理職權范圍內(nèi)的投訴。首訴負責，先受理，再協(xié)調(diào)處臵。四十六、接待患者投訴注意事項妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。邀請投訴者到投訴接待室坐下。仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。重復投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。如果投訴者要求見院長，應該找比自己高一級職位的同事來處理。盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費的時間。表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。將投訴過程記入《人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務，總結經(jīng)驗。四十七、重大投訴的范疇：嚴重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者； 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會服務態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風規(guī)定造成的投訴；非醫(yī)療因素導致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；由于醫(yī)務人員過錯造成經(jīng)濟賠償?shù)耐对V。四十八、醫(yī)療事故的定義是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五十二、醫(yī)療事故的分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四十九、手術安全核對如何進行？目的是什么？（1）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作；（2）手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五十、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容