【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二章 基金付費(fèi)總額的確定第五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算付費(fèi)總額 的確定：當(dāng)年付費(fèi)總額＝當(dāng)年基金征收總額（不含一次性繳費(fèi)收入）個(gè)人賬戶劃撥支出普通門診統(tǒng)籌支出異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算支出異地就醫(yī)零星報(bào)銷支出特殊病種門診補(bǔ)貼支出婚檢支出門診特定項(xiàng)目支出按床日定額結(jié)算支出其他政策性統(tǒng)籌基金支出當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算付費(fèi)總額的確定：當(dāng)年付費(fèi)總額＝當(dāng)年基金征收總額異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算支出異地就醫(yī)零星報(bào)銷支出普通門診統(tǒng)籌支出門診特殊病種支出婚檢支出門診特定項(xiàng)目支出按床日定額結(jié)算支出其他政策性統(tǒng)籌基金支出當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金第七條全市當(dāng)年付費(fèi)總額應(yīng)不低于上付費(fèi)總額的110%，當(dāng)年可用付費(fèi)總額不足時(shí)，首先從當(dāng)年結(jié)余金中列支，仍不足時(shí)從歷年結(jié)余中列支；但全市當(dāng)年付費(fèi)總額不得超過(guò)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。第三章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分與集團(tuán)付費(fèi)總額的確定第八條全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院級(jí)別劃分為三個(gè)集團(tuán)，分別為：（一）第一集團(tuán)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）第二集團(tuán)為二級(jí)和二級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（三）第三集團(tuán)為一級(jí)和未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。第九條年中醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（類別）發(fā)生變化的，于下一調(diào)整其所屬集團(tuán)。第十條各集團(tuán)付費(fèi)總額原則按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別確定，可根據(jù)政策需要適當(dāng)調(diào)整，清算各集團(tuán)結(jié)余可相互調(diào)劑。具體如下：各集團(tuán)付費(fèi)總額占比＝（各集團(tuán)近三年統(tǒng)籌基金記賬額247。全市近三年統(tǒng)籌基金記賬總額）100%各集團(tuán)付費(fèi)總額＝全市當(dāng)年付費(fèi)總額各集團(tuán)付費(fèi)總額占比各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金記賬總額增長(zhǎng)超過(guò)10%的部分不納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)。第四章 病種分值的確定第十一條 病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。第十二條 根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁(yè)第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國(guó)際疾病分類ICD10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，刪除每年10例及以下非常見(jiàn)病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見(jiàn)病種。第十三條 根據(jù)確定的常見(jiàn)病種實(shí)際住院均次費(fèi)用的總和除以常見(jiàn)病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。第十四條 統(tǒng)計(jì)每個(gè)常見(jiàn)病種近三年病例的住院費(fèi)用，%%病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對(duì)同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后得出“初步病種分值”。第十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織成立由各級(jí)醫(yī)院、各醫(yī)學(xué)專科專家組成的病種分值專家?guī)?，制定病種分值集體討論制度?！俺醪讲》N分值”征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)進(jìn)行糾編，確定病種分值庫(kù)。每年新增的病種按現(xiàn)行病種分值確定方式增編。第十六條《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》（詳見(jiàn)附件）涵蓋病例數(shù)95%以上的常見(jiàn)病種共2637種，在2637種病種基礎(chǔ)上結(jié)合不同的診療方式確定4806種病種分值。第十七條常見(jiàn)病種分值經(jīng)確定后，一年調(diào)整一次，待運(yùn)行平穩(wěn)順暢后逐步延長(zhǎng)調(diào)整期限。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、政策調(diào)整、病種結(jié)算出現(xiàn)偏差等原因，導(dǎo)致需增加或修改部分病種類型或分值，應(yīng)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證調(diào)整，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)根據(jù)前3年住院次均費(fèi)用計(jì)算確定。下一醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月底前確定后報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第十九條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定方式如下：（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用247。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜?；（二）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用＝本集團(tuán)住院醫(yī)療總費(fèi)用247。本集團(tuán)住院總?cè)舜?；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用得分＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用247。所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，采取四舍五入）；（四）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分，；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分≥≤，按照實(shí)際得分確定醫(yī)院系數(shù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分（五）前3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出部分不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。（六）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)保持不變。（七）不按病種分值結(jié)算的住院費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算范圍。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；所處集團(tuán)不變的，當(dāng)年系數(shù)低于上年時(shí)，按上年系數(shù)確定。第六章 病種分?jǐn)?shù)的確定第二十一條常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)是按照病種分值、病種例數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)醫(yī)院系數(shù)進(jìn)行確定。各常見(jiàn)病種總分?jǐn)?shù)＝該病種分值病種例數(shù)醫(yī)院系數(shù) 第二十二條參保人當(dāng)次發(fā)生的常見(jiàn)病住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)當(dāng)常見(jiàn)病病種單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2倍的，高于部分分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的常見(jiàn)病住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)當(dāng)病種單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)計(jì)算。各集團(tuán)常見(jiàn)病病種單價(jià)＝本集團(tuán)常見(jiàn)病病種醫(yī)療總費(fèi)用247。本集團(tuán)常見(jiàn)病種總分?jǐn)?shù)加分病種加分部分分?jǐn)?shù)＝當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用247。本集團(tuán)當(dāng)常見(jiàn)病病種單價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2非常見(jiàn)病病種分?jǐn)?shù)＝當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用247。本集團(tuán)當(dāng)常見(jiàn)病病種單價(jià)第二十三條本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用由社保經(jīng)辦部門年終清算時(shí)從相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣回，按非常見(jiàn)病計(jì)算病種分?jǐn)?shù)后納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。零星報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間劃分，統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為當(dāng)年12月31日前各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已完成結(jié)算的費(fèi)用，當(dāng)出院但未在當(dāng)年12月31日前辦理結(jié)算的零星報(bào)銷費(fèi)用納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。第七章 月度預(yù)付第二十四條月度預(yù)付根據(jù)全市月度預(yù)付基金總額及當(dāng)月全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。全市月度預(yù)付基金總額為全市上統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的110%。第二十五條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付方式：當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)＝(月度預(yù)付基金總額+當(dāng)期補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額+當(dāng)期參保人支付總額）247。當(dāng)期全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)總和月度預(yù)付額＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)當(dāng)月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額）90%首年月度預(yù)付額為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬額的90%，且不超過(guò)上月控指標(biāo)的110%。第二十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前按上月月度預(yù)付額撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況，可在年中適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額度。第八章 年終清算第二十八條 年終清算根據(jù)當(dāng)年付費(fèi)總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，公式如下：