【文章內容簡介】 、按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進行監(jiān)測。各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及 5織金縣人民醫(yī)院其它消毒物品；應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。三、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應定期對手術室、重癥監(jiān)護病房／室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。第六節(jié) 醫(yī)院感染病例報告制度一、依據《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。二、按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。科室醫(yī)院感染管理小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。三、醫(yī)院應當及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。發(fā)現本科室出現醫(yī)院感染流行趨勢時，科室醫(yī)院感染管理小組負責人應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科初步核實后于24小時內報告主管院長和醫(yī)務部，并通報相關部門。織金縣人民醫(yī)院主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告縣衛(wèi)生局、縣疾控中心。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。四、醫(yī)院經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向縣疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。五、發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。織金縣人民醫(yī)院第七節(jié) 重點科室感染管理監(jiān)管制度一、認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。二、每月對各科室感染控制工作進行監(jiān)督檢查，評價、分析，提出改進措施，將結果向領導及相關科室反饋。三、監(jiān)督檢查結果和醫(yī)療質量掛勾。四、監(jiān)督過程中發(fā)現的硬件設施存在的問題向醫(yī)院提出改進方案逐步完善和解決。五、監(jiān)督檢查過程發(fā)現管理不到位，出現的問題，第一次提出改進措施，給予指導建議，二次出現的追查責任人，視情節(jié)扣發(fā)獎金。第八節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，為加強MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，特制定本制度。一、建立對多重耐藥菌的目標性監(jiān)測、報告臨床科室 各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內填報醫(yī)院感染報告卡。檢驗科 微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，及時報告感染管理科，并登記檢驗結果。醫(yī)院感染管理科 每天查看實驗室檢查結果，接到檢驗科報 8織金縣人民醫(yī)院表后，到臨床科室進行調查、反饋，將報告表填寫完整，并指導科室做好接觸隔離工作。醫(yī)院感染突發(fā)事件 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，則按照相關要求報告。二、控制措施臨床科室根據回報的檢驗報告單結果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標識，由科室負責人負責病區(qū)內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫(yī)師和感控護士（護士長）應積極配合。應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務人員數量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《手衛(wèi)生管理制度》。在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人 9織金縣人民醫(yī)院或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據以上方法進行清潔消毒。病房應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。1感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。三、監(jiān)督、處罰院感科按照檢驗科反饋的《織金縣人民醫(yī)院微生物檢驗報告單》填寫《織金縣人民醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測登記表》，并到臨床科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況。根據科室的實際情況，填寫《多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評價表》，對發(fā)現的問題進行反饋、指導。對MDRO的患者進行追蹤調查，直至解除隔離?？剖也粓?zhí)行MDRO控制措施的，由院感科按照《織金縣人民醫(yī)院感染管理獎懲制度》進行處罰，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔相應的責任。織金縣人民醫(yī)院第九節(jié) 手衛(wèi)生管理制度一、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。二、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。三、醫(yī)院為各科室配備合格的手衛(wèi)生設備和設施，必須用流動水和肥皂（或皂液）。四、重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床檢驗室必須安裝非手觸式水龍頭開關。五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施（烘手機）應避免造成二次污染。七、醫(yī)院應每季度對全院進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。不同環(huán)境下的手合格標準為：細菌菌落總數：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。八、所有醫(yī)務人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。九、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；織金縣人民醫(yī)院當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。十、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。十一、醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒：檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物后；需雙手保持較長時間抗菌活性時。十二、醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。十三、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。第十節(jié) 消毒隔離制度一、醫(yī)護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。二、室內布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝?？椊鹂h人民醫(yī)院四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。六、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。七、堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先相同濃度含氯消毒劑消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即用500mg/L含氯消毒劑液浸泡＞10分鐘，當被經血傳播病原體、分支桿菌、細菌芽孢污染時，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。九、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。十一、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。十三、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒?？椊鹂h人民醫(yī)院十四、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。十五、在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。十六、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。十七、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。第十一節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌管理制度一、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。二、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴 14織金縣人民醫(yī)院霧消毒法。三、選擇使用經衛(wèi)生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。四、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。五、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。六、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危