【文章內(nèi)容簡介】 測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。二十八、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應(yīng)用；二十九、建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。（一）對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示；對排名前十位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。（二）按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。三十、充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應(yīng)用。三十一、醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。三十二、加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當及時采取暫停進藥、清退等措施。三十三、抗菌藥物管理工作小組應(yīng)加強對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。三十四、建立醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評估制度。三十五、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度。對院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況在院內(nèi)網(wǎng)公布；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各臨床科室的負責人和當事人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三十六、按時上報全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)，根據(jù)“二網(wǎng)”監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作。三十七、將本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入臨床科室考核指標體系。三十八、抗菌藥物管理工作小組定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。三十九、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。四十、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。四十一、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格。四十二、醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。抗菌藥物分級使用管理制度一、分級原則根據(jù)我院現(xiàn)有抗菌藥物的情況，結(jié)合抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、可獲得性以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類分級管理。（一）非限制使用：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用：指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。二、分級管理抗菌藥物的使用權(quán)限（一）非限制使用：此類抗菌藥物由醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。（二）限制使用：此類抗菌藥物使用需說明理由，由主治醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。（三）特殊管理此類抗菌藥物使用應(yīng)有嚴格的指證或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，由副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職務(wù)處方使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。三、三類藥物的劃分參見《抗菌藥物使用分級目錄》。四、要求及說明（一）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制性使用的抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫力低下者合并感染或病原體只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；對特殊使用的抗菌藥物，在使用時應(yīng)嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，必須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后使用。（二）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于一級權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，在48小時內(nèi)向上一級醫(yī)師或科主任匯報并在用藥醫(yī)囑或處方上辦理補簽字手續(xù)。（三）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果選用該類藥物。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關(guān)注安全性問題?？咕幬镥噙x、引進、清退或更換的票決制度一、為確保臨床安全用藥、合理用藥，嚴格控制抗菌藥物的使用，規(guī)范新藥引入及藥品清退與更換行為，特制定本制度。二、醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物品種，應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作小組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。三、抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作小組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作小組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。四、清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物管理制度一、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用管理（一）根據(jù)衛(wèi)生部（2009）38號文精神，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則實施細則補充規(guī)定。（二）加強抗菌藥物的分級使用管理，嚴格落實我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定。（三）加強特殊使用抗菌藥物的使用管理，醫(yī)院制定特殊使用抗菌藥物使用管理規(guī)定，并落實，所有特殊使用抗菌藥物必須經(jīng)會診后才能使用。（四）加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治