【文章內(nèi)容簡介】 理生理】（15分鐘）（一）過程：各種血容量↓有效微循器官有害 → 機體→心排力↓→ 循環(huán)→環(huán)障→ 功能 → 休克因素血管容量↑血量↓礙障礙（二）微循環(huán)變化：正常微循環(huán)構(gòu)成：三條通路：營養(yǎng)通路、直捷通路、A—V 短路休克時微循環(huán)變化：（1）微循環(huán)收縮期（痙攣期）：有效微循環(huán)血量銳減→血壓不足→組織灌注不足→交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑、腎素—血管緊張素↑↑→微血管痙攣、收縮→外阻力↑→A—V短路、直捷通路開放→ 回心血量↑→保證重要器官血運（故此期又稱為休克代償期）。（2）微偱環(huán)擴張期：微循環(huán)缺血→組織細胞缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物堆積→組胺等舒血管物質(zhì)↑→毛細血管前括約肌舒張、毛細血管擴張→V端后括約肌仍收縮→微循環(huán)內(nèi)淤血→淤血性缺氧→毛細血管內(nèi)靜水壓↑、通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→血容量↓→血壓↓→重要器官灌注不足→休克進入抑制期。（3）微循環(huán)衰竭期：血液濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉積、紅細胞、血小板凝集→微血管形成→DIC→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖維蛋白溶解→廣泛性出血→組織細胞缺血壞死→組織損害、多器官功能受損，此期又稱休克失代償期。微循環(huán)正常調(diào)節(jié)：（1）交感神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮。（2）血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)（組織胺、激肽、5—羥色胺）血中縮血管物質(zhì)↑→毛細血管前括約肌收縮↓↓毛細血管網(wǎng)血流↑毛細血管收縮↓↓毛細血管舒張毛細血管網(wǎng)血流↓↓↓前括約肌擴張←局部舒血管物質(zhì)↑（三）代謝變化：血容量→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑葡萄糖無氧酵解→產(chǎn)酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→細胞外液減少、細胞過度腫脹、變性死亡。蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：休克時，內(nèi)臟器官的細胞持續(xù)處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細胞發(fā)生變性、出血、壞死，導致器官功能障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。肺——肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張、進行性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、ARDS。腎——急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿。心——心肌壞死、心功能衰竭、心衰。腦——腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓↑胃腸道——急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍肝——黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝昏迷 【臨床表現(xiàn)】詳見下表表一 ：休克的分期、臨床表現(xiàn)和診斷及失血量估計表分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量皮膚粘膜約占神志口渴——————脈搏血壓周圍循環(huán)尿量血量%色澤溫度休克輕度神清表口渴開始正常100收縮壓正常正常20%以下 代償情病苦蒼白發(fā)涼次/分正常（800ml以下）期緊張脈壓小休克中度神尚清很渴蒼白發(fā)冷100收縮壓淺V塌尿少2040% 抑制表情淡1209070陷,充盈（8001600 ml）期漠次/分脈壓小遲緩休克重度意識模極喝顯著蒼冰冷速弱收縮壓毛血管尿少40%以上 失代糊甚至但無白肢端摸不充盈遲或無（1600ml 償期昏迷主訴青紫清測不到V塌陷尿以上）【輔助檢查】（一）周圍血檢查：血細胞比容↑，血漿丟失，WBC↑、中性粒細胞比例增加，提示感染存在。（二）動脈血氣分析：PaCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴重肺功能不全，PaCO2＞60mmHg，吸入純氧后無改善，應考慮有急性呼吸窘迫綜合征。（三）動脈血乳酸測定：~，濃度愈高，提示病情嚴重，預后不良。（四）血漿電解質(zhì)測定：測定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。（五）DIC的監(jiān)測：Pt＜80109纖維蛋白原＜，凝血酶原時間較正常延長3秒以上考慮有DIC。（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。正常值為6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足。CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。（七）肺毛細血管楔壓：PCWP反映肺靜脈、左心房、右心室壓力，正常值為6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水腫。（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，~，休克時，CO多見降低。（九）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史時應作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【處理原則】（一）一般措施：體位——平臥位或“V”型體位。保持呼吸道通腸、給氧。維持正常體溫、保暖。積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷、止血。（二）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。（最基本措施）原則：失什么補什么，失多少補多少（質(zhì)、量）迅速建立良好的靜脈通道，根據(jù)血壓、cvp、尿量等指標來評估輸液是否充足。（三）積極處理原發(fā)?。海ㄗ罡敬胧┑脱萘啃裕貉a液、輸血、止血。感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性──停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥心源性──治療和處理心臟疾病、抗心衰（四）糾正酸中毒：首選蘇打水。緊急情況下先用5%蘇打水150~250ml補給，以后根據(jù)PCO2計算補給，先補一半。（五）應用血管活性藥物：收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴容后BP仍＜8KPa者。擴張劑：常用藥物為多巴胺（小劑量）、酚拖拉明、硝普鈉等，但須在擴容和糾酸基礎(chǔ)上應用。強心藥：常用藥物為多巴胺（中劑量）、西地蘭等。（六）治療DIC改善微循環(huán)：休克發(fā)展到DITC階段，用肝素抗凝治療，晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。應用肝素抗凝治療，每6小時一次。（七）皮質(zhì)激素的應用：擴張血管，改善微循環(huán)防止細胞內(nèi)溶酶體破壞。增強心肌收縮力，增加心排出量。促進糖異生，減輕酸中毒。用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。（八）防治感染。（九）維護重要器官功能，防止MODS發(fā)生?！咀o理評估】（一）健康史：了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴重燒傷等。（二）身體狀況：評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴重程度。意識和表情：意識反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤→皮膚甲床青紫、花斑癥象，補充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復，休克好轉(zhuǎn)。血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。脈搏：早期P↑→脈細弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。常用脈率/收縮壓計算休克指數(shù)，＞~，＞。呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則病情危重。尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。（三）心理—社會狀況：【護理診斷/問題】【護理目標】]（一）體液不足維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)（二）心輸出量減少維持正常的心排出量（三）組織灌注量改變組織灌注量得到改變（四）氣體交換受損呼吸道通暢、氣體交換正常（五）有感染的危險增強免疫力、預防感染發(fā)生（六）體溫過低維持正常體溫（七）有受傷的危險未發(fā)生意外損傷【護理措施】。（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量：專人護理：病情嚴重者，置危重病室，設(shè)專人護理。建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。合理補液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液，高于正常時，應減慢速度，限制補液，以防止肺水腫及心功能衰竭。CVP或PCWP超過正常，說明補液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補液，當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細紀錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。嚴密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注：休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和腿部出血。血管活性藥物的應用：應用過程中，應監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預防血壓驟停引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)，嚴防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應立即更換注射部位，%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低