【文章內(nèi)容簡介】 用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。（八）防治感染。（九）維護重要器官功能，防止MODS發(fā)生?！咀o理評估】（一）健康史：了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴重燒傷等。（二）身體狀況：評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴重程度。意識和表情：意識反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤→皮膚甲床青紫、花斑癥象，補充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復，休克好轉(zhuǎn)。血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。脈搏：早期P↑→脈細弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。常用脈率/收縮壓計算休克指數(shù)，＞~，＞。呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則病情危重。尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。（三）心理—社會狀況：【護理診斷/問題】【護理目標】]（一）體液不足維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)（二）心輸出量減少維持正常的心排出量（三）組織灌注量改變組織灌注量得到改變（四）氣體交換受損呼吸道通暢、氣體交換正常（五）有感染的危險增強免疫力、預防感染發(fā)生（六）體溫過低維持正常體溫（七）有受傷的危險未發(fā)生意外損傷【護理措施】。（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量：專人護理：病情嚴重者，置危重病室，設(shè)專人護理。建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。合理補液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液，高于正常時，應減慢速度，限制補液，以防止肺水腫及心功能衰竭。CVP或PCWP超過正常，說明補液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補液，當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細紀錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。嚴密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注：休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和腿部出血。血管活性藥物的應用：應用過程中，應監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預防血壓驟停引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)，嚴防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應立即更換注射部位，%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。（三）增強心肌功能：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。（四）保持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時及時清除。觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度，病情允許時鼓勵病人作深慢呼吸，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開。并盡早使用呼吸機輔助呼吸。（五）預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。（六）調(diào)節(jié)體溫：密切觀察體溫變化。保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調(diào)節(jié)室溫20C左右，忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防燙傷及皮膚血管擴張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。庫存血的復溫：將4C下保存的庫存血在室溫下放置1~2h復溫后再輸入，防止快速輸入低溫保存的大量庫存血使病人體溫降低。（七）預防意外損傷：神志不清、煩躁病人專人看護，加床欄，必要時四肢上約束帶?！咀o理評估】（一）病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。（二）器官功能是否恢復正常。（三）酸堿平衡失調(diào)是否得到糾正。（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常（五）有無意外損傷?！窘】到逃浚ㄒ唬┘訌娮晕冶Ｗo，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（三）發(fā)生高熱或感染時應及時到醫(yī)院就診。Ⅲ小結(jié)：有害因素作用于機體導致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細胞損害所致危急綜合征。外科常見有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應用血管活性藥物、應用皮質(zhì)激素、維護重要器官功能、防治感染。同時注意護理：注意安置合適體位、觀察生命體征、吸氧和保持正常體溫，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。Ⅳ復習思考題：名詞解釋：休克有效循環(huán)血量微循環(huán)CVP休克時微循環(huán)有何變化？如何早期診斷休克？休克的處理原則？引起低血容量休克的原因？如何處理？何謂“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特點？感染性休克處理原則如何？休克病人護理措施有哪些？Ⅴ板書設(shè)計：第三章外科休克病人的護理一、概念二、病因與分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過敏性三、病理生理：（一）微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期、擴張期、衰竭期（二）代謝變化（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道四、臨床表現(xiàn)：（一）休克代償期：神志清醒、面色蒼白、脈壓差減小等（二）休克抑制期：神情淡漠、反應遲鈍、四肢濕冷等五、輔助檢查六、處理原則：（一）一般緊急措施：除因、給氧、休克體位、保暖（二）補充血容量（三）積極處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）應用血管活性藥物（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）應用皮質(zhì)激素七、護理評估、護理診斷、護理目標八、護理措施：補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸通暢預防感染調(diào)節(jié)體溫預防意外損傷第四篇：第一章外科休克病人的護理第一章外科休克病人的護理一、單項選擇題(從每小題的四個備選答案中，選出一個正確的答案，并將其號碼填在題干后面的括號內(nèi))（）Ａ、血漿容量減少Ｂ、微循環(huán)擴張Ｃ、血管張力降低Ｄ、有效循環(huán)血量銳減（）A、保持呼吸道通暢 B、保持頭高足高位C、加用熱水袋保持體溫 C、使用抗休克褲 （）A、5%GS B、平衡鹽液 C、全血 D、10%GS （）A、血壓低、中心靜脈壓低，B、血壓低、中心靜脈壓高 C、血壓高、中心靜脈壓低，D、血壓高、中心靜脈壓高，下列護理措施哪項不正確（）A、從低濃度、慢速度開始 B、每510分鐘測血壓一次 C、嚴防藥物外滲 D、若病人血壓高于正常，應立即停藥 （代償期）表現(xiàn)不包括（）A、神志清醒、緊張煩躁 B、血壓下降C、心率增快、呼吸增快、尿量減少 D、面色蒼白、手足濕冷二、填空體失血性休克的處理原則包括（）（）三、簡答題簡述休克病人擴充血容量的護理措施？第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理一、單項選擇題(從每小題的四個備選答案中，選出一個正確的答案，并將其號碼填在題干后面的括號內(nèi))（）A、高流量吸氧 B、輸入5%碳酸氫鈉C、處理原發(fā)疾病恢復換氣 D、輸入林格氏液。（）A、代謝性酸中毒 B、麻痹性腸梗阻 C、機械性腸梗阻 D、竇性心動過緩 （）A、嚴重感染、高熱 B、嚴重的腹瀉、膽瘺等C、長時間胃腸減壓 D、腎功能不全 4 中度高滲性脫水缺水量占體重的（）A、24% B、46% C、68% D、810% 二 多選題低滲性缺水診斷要點包括（）A、尿比重〈，尿鈉尿氯明顯減少 B、血清鈉〈135mmol/L C、紅細胞、血紅蛋白降低 D、病人有明顯口渴 E、尿量明顯增加三、簡答題 簡述靜脈補鉀原則？四、論述題姜某，男，31歲，因急性腹痛腹脹伴惡心、嘔吐6小時急診入院，病史詢問：病人既往體健,無心肺疾病、高血壓、糖尿病等病史，此次因與朋友喝酒時突感腹痛，休息后未見緩解并感全腹脹痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛腹脹并無緩解，發(fā)病以來未解小便。入院檢查：病人神志清醒，口唇干燥，皮膚彈性降低，T39℃；P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，體重：60Kg；全腹壓痛、肌緊張；入院后解小便100ml用于檢查 化驗結(jié)果：尿：黃，；WBC：10179。/L，中性84%，RBC：10185。178。/L，Hb：，電解質(zhì)：K：,Na:142mmol/L,Cl:10mmol/L,血氣分析結(jié)果基本正常。請分析該患者存在何種水電解質(zhì)失衡、診斷依據(jù)，并為該患者制定一份24小時補液計劃（包括：補液量、速度、成分與順序）。第三章 麻醉護理一、單項選擇題(