【文章內(nèi)容簡介】 1600 ml）期漠次/分脈壓小遲緩休克重度意識模極喝顯著蒼冰冷速弱收縮壓毛血管尿少40%以上 失代糊甚至但無白肢端摸不充盈遲或無（1600ml 償期昏迷主訴青紫清測不到V塌陷尿以上）【輔助檢查】（一）周圍血檢查：血細胞比容↑，血漿丟失，WBC↑、中性粒細胞比例增加，提示感染存在。（二）動脈血氣分析：PaCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴重肺功能不全，PaCO2＞60mmHg，吸入純氧后無改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。（三）動脈血乳酸測定：~，濃度愈高，提示病情嚴重，預后不良。（四）血漿電解質(zhì)測定：測定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。（五）DIC的監(jiān)測：Pt＜80109纖維蛋白原＜，凝血酶原時間較正常延長3秒以上考慮有DIC。（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。正常值為6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足。CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。（七）肺毛細血管楔壓：PCWP反映肺靜脈、左心房、右心室壓力，正常值為6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水腫。（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，~，休克時，CO多見降低。（九）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史時應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液?！咎幚碓瓌t】（一）一般措施：體位——平臥位或“V”型體位。保持呼吸道通腸、給氧。維持正常體溫、保暖。積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷、止血。（二）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。（最基本措施）原則：失什么補什么，失多少補多少（質(zhì)、量）迅速建立良好的靜脈通道，根據(jù)血壓、cvp、尿量等指標來評估輸液是否充足。（三）積極處理原發(fā)病：（最根本措施）低血容量性：補液、輸血、止血。感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性──停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥心源性──治療和處理心臟疾病、抗心衰（四）糾正酸中毒：首選蘇打水。緊急情況下先用5%蘇打水150~250ml補給，以后根據(jù)PCO2計算補給，先補一半。（五）應(yīng)用血管活性藥物：收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴容后BP仍＜8KPa者。擴張劑：常用藥物為多巴胺（小劑量）、酚拖拉明、硝普鈉等，但須在擴容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用。強心藥：常用藥物為多巴胺（中劑量）、西地蘭等。（六）治療DIC改善微循環(huán)：休克發(fā)展到DITC階段，用肝素抗凝治療，晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。應(yīng)用肝素抗凝治療，每6小時一次。（七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：擴張血管，改善微循環(huán)防止細胞內(nèi)溶酶體破壞。增強心肌收縮力，增加心排出量。促進糖異生，減輕酸中毒。用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。（八）防治感染。（九）維護重要器官功能，防止MODS發(fā)生?！咀o理評估】（一）健康史：了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴重燒傷等。（二）身體狀況：評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴重程度。意識和表情：意識反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤→皮膚甲床青紫、花斑癥象，補充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復，休克好轉(zhuǎn)。血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。脈搏：早期P↑→脈細弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。常用脈率/收縮壓計算休克指數(shù)，＞~，＞。呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則病情危重。尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。（三）心理—社會狀況：【護理診斷/問題】【護理目標】]（一）體液不足維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)（二）心輸出量減少維持正常的心排出量（三）組織灌注量改變組織灌注量得到改變（四）氣體交換受損呼吸道通暢、氣體交換正常（五）有感染的危險增強免疫力、預防感染發(fā)生（六）體溫過低維持正常體溫（七）有受傷的危險未發(fā)生意外損傷【護理措施】。（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量：專人護理：病情嚴重者，置危重病室，設(shè)專人護理。建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。合理補液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。血壓及中心靜脈壓低時，應(yīng)較快補液，高于正常時，應(yīng)減慢速度，限制補液，以防止肺水腫及心功能衰竭。CVP或PCWP超過正常，說明補液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補液，當PCWP增高而CVP正常時應(yīng)限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細紀錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。嚴密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注：休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦?，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和腿部出血。血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)用過程中，應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預防血壓驟停引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)，嚴防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。（三）增強心肌功能：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。（四）保持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時及時清除。觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度，病情允許時鼓勵病人作深慢呼吸，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開。并盡早使用呼吸機輔助呼吸。（五）預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。（六）調(diào)節(jié)體溫：密切觀察體溫變化。保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調(diào)節(jié)室溫20C左右，忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防燙傷及皮膚血管擴張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。庫存血的復溫：將4C下保存的庫存血在室溫下放置1~2h復溫后再輸入，防止快速輸入低溫保存的大量庫存血使病人體溫降低。（七）預防意外損傷：神志不清、煩躁病人專人看護，加床欄，必要時四肢上約束帶。【護理評估】（一）病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。（二）器官功能是否恢復正常。（三）酸堿平衡失調(diào)是否得到糾正。（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常（五）有無意外損傷?！窘】到逃浚ㄒ唬┘訌娮晕冶Ｗo，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（三）發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。Ⅲ小結(jié)：有害因素作用于機體導致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細胞損害所致危急綜合征。外科常見有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護重要器官功能、防治感染。同時注意護理