【文章內(nèi)容簡介】 個月患者出現(xiàn)了骨不連的征象，術(shù)后9個月出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。根據(jù)病例分析，該患者造成斷釘及骨不連的原因應該是患者早期負重及功能鍛煉不當，導致發(fā)生骨不連，進而是內(nèi)固定材料承受過度的彎曲應力造成斷釘。另一原因可能就是內(nèi)固定材料的質(zhì)量問題，這需要對取出的內(nèi)固定材料進行檢測。㈡骨不連的原因 患者的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營養(yǎng)和其他因素等。例如，患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，或伴隨其他消耗性疾病，或術(shù)后過早負重活動，或功能鍛煉方法不正確等。最近有報道吸煙也可以引起骨不連。 主要是由于治療方法不當引起的。①感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨吸收或形成死骨，導致骨不連；②治療不當使骨折端對位對線不良，不能消除骨折端不利的異常活動及應力；開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時，過多的去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌入的軟組織清除不徹底；③嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高，可達5%—17%。手術(shù)切開復位，骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復位的4倍。傳統(tǒng)的堅強內(nèi)固定和一期愈合與應力遮擋、鋼板下的血運破壞發(fā)生率較高、易發(fā)生堅強內(nèi)固定后的骨吸收有關(guān)。 有時治療方法是正確的，骨不連是由于生物學過程異常造成的，包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常。骨折后的軟、硬組織損傷具有促進正常骨愈合的作用，稱為區(qū)域性加速現(xiàn)象（RAP）。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周圍神經(jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺喪失、磷酸中毒、嚴重放射性損傷和營養(yǎng)不良等。有些患者有一項上述因素即可發(fā)生骨折遲緩愈合甚至不愈合，最終導致骨不連。更多見的是一個患者身上可能有上述兩個以上因素同時存在，因此導致了骨不連的發(fā)生。㈢骨折患者術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的原因 功能鍛煉是促進骨折愈合、恢復機體功能的重要措施，它貫穿于骨折治療的全過程，與復位、固定等共同列為骨折治療的原則。在功能鍛煉過程中，肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生應力，當張力與壓力不平衡時，骨骼會出現(xiàn)彎曲，內(nèi)固定物受到反復彎曲的應力，就會導致疲勞性斷裂。在下肢骨折術(shù)后功能鍛煉不當?shù)幕颊咧?，早期負重是造成?nèi)固定物斷裂的主要原因之一。當骨折接近臨床愈合時，原始骨痂為排列不規(guī)則的小骨梁，欠牢固，當傷肢負重、內(nèi)固定物由承受張力變?yōu)槌惺軓澢鷳r極易斷裂。還有的患者沒有定期到醫(yī)院復查，不了解骨折 處于不愈合或延遲愈合狀態(tài)而使患肢負重，導致內(nèi)固定物斷裂。 如內(nèi)固定材料強度或彈性度未到達標準。㈣治療及預防對于各種原因所致的骨不連患者我們應該首先解除病因，如外固定架松動、負重活動過早等。另外，要加強全身營養(yǎng)給予補鈣、維生素及蛋白質(zhì)等，促進骨骼生長。然后進行治療，對治療骨不連的方法有多種，包括自體骨及同種異體骨移植、更換固定方式、自體骨髓移植、中藥等方法綜合治療。除采用這些傳統(tǒng)方法治療外，還可以針對不同病例應用髓內(nèi)植骨及具有國際前沿水平的組織工程學（Tissue Engineering）技術(shù)。雖然目前國內(nèi)外治療骨不連的技術(shù)比較成熟，但是為了防止術(shù)后出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。在臨床工作中我們的重點還是在預防。對于骨折患者，特別是需要手術(shù)治療的患者，我們在進行處理前應該制定嚴密的治療方案。就手術(shù)治療的下肢骨折患者而言，術(shù)前除了做好全面的術(shù)前檢查，還應認真閱讀X線片，根據(jù)骨折的部位和骨折的類型選擇內(nèi)固定器材。如股骨粗隆部骨折，我們一般選用動力髖鋼板固定；股骨干的骨折常選用鋼板或髓內(nèi)釘固定。在選用髓內(nèi)釘固定時，術(shù)前應根據(jù)股骨X線片測量出所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度和直徑。股骨干下段或股骨踝部骨折時，我們一般選用踝鋼板或倒打髓內(nèi)釘固定。術(shù)中使骨折部解剖復位固定完善的同時，盡量保護骨膜及局部的血管、神經(jīng)。以保證骨的血運。術(shù)后給予患者正確的功能鍛煉指導，如術(shù)后下肢肌力鍛煉指導，肌力鍛煉應從術(shù)后第1天開始，循序漸進直到康復。因手術(shù)創(chuàng)傷和局部疼痛可反射性地引起肌痙攣、肢體腫脹，因此應指導患者進行患肢肌肉自主、充分的等長收縮和舒張，促進血液循環(huán)，加快靜脈回流和淋巴回流，以減輕腫脹、防止肌肉萎縮。同時通過肌肉的收縮和舒張，給骨折處以生理壓力，有助于骨折面的接觸，促進骨折愈合。在肌肉收縮和舒張的基礎(chǔ)上，再進行鄰近骨折處上下關(guān)節(jié)的活動，以防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。在病床上以主動活動為主，被動活動為輔。起初活動范圍為10176?！?0176。開始，以后視情況逐漸加大，平均每天加大5176?！?0176。同時，一般在手術(shù)后第3天開始進行全身性的功能鍛煉，每日堅持做徒手擴胸運動、深呼吸和腹式呼吸、床上活動健肢、軀干運動，以提高機體各系統(tǒng)、各臟器的生理功能，為下地活動做準備。只有在治療的每一步中完善預防措施，才能有效地防止骨不連的發(fā)生。第二篇：案例分析分析評估企業(yè)應收、預付賬款發(fā)生的壞賬損失稅前扣除是否符合條件。案例分析案例1某塑料編織有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份、2005年1月份會計報表相關(guān)數(shù)據(jù)余額如下：2004年12月份會計報表年末余額中預付帳款120萬元，原材料320萬元，應付帳款580萬元，預收帳款85萬元；2005年1月份會計報表年初余額中預付帳款0，原材料240萬元，應付帳款465萬元，預收帳款0。原材料、預付帳款、應付帳款和預收帳款2005年初余額較2004年末余額分別減少80萬元、120萬元、115萬元和85萬元。經(jīng)評估分析及企業(yè)約談說明，存在以下幾個涉稅問題：① 2004年8月份購設備支付120萬元，未取得發(fā)票，未作固定資帳； ② 2004年11月收受某物回公司虛開的廢舊物資發(fā)票二份，貨物廢塑料，金額80萬元；③ 2004年812月銷售給某農(nóng)資公司編織袋85萬元，未開具發(fā)票申報納稅，掛預收收款。貨幣資金的流量變動分析案例2某輪胎模具有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份會計報表年末余額中短期借款125萬元，較年初增加75萬元，且企業(yè)經(jīng)濟總量及經(jīng)濟指標較去年未發(fā)生相應變化。經(jīng)評估分析及企業(yè)約談說明，并要求企業(yè)提供短期借款相關(guān)書證材料，另對提供短期借款的企業(yè)側(cè)面了解，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題：① 提供給輪胎模具有限公司短期借款的企業(yè)，為增值稅小規(guī)模納稅人，從事輪胎模具加工，成立時間2004年8月，規(guī)模較小，存在巨額短期借貸資金可信度較低；② 輪胎模具有限公司2004年8月職工集資45萬元組建輪胎模具加工小規(guī)模企業(yè)，另將設備磨床一臺30萬元、存貨磨坯一批45萬元投放到了小規(guī)模納稅人處，作企業(yè)啟動。輪胎模具有限公司帳務處理：借“現(xiàn)金”75萬元、貸“短期借款” 75萬元。輪胎模具加工企業(yè)為其加工模具，以加工費抵頂設備、存貨款，雙方都不開票申報納稅。③ 設備磨床30萬元8月份投放時為帳面凈值，但未作帳務處理，仍提折舊至今。（三）存貨與納稅評估分析案例3 ，，。存在疑點是期末留抵稅金大，是否存在商品發(fā)出而未開票申報納稅的現(xiàn)象。經(jīng)根據(jù)企業(yè)2005年6月份會計報表數(shù)據(jù)評估分析及企業(yè)約談說明，并要求企業(yè)提供相關(guān)書證材料，分析結(jié)果如下：① ；② ，其中：新增材料存貨（包括外購件），；新增在產(chǎn)品存貨（不含工費），；（%），；另外2005年46月材料存貨估價入帳數(shù)980萬元，；③ 綜上16月影響增值稅留抵額因素值=+++=；④ ,其原因是：2005年16月“折扣與折價”，雖部分取得購貨方稅務機關(guān)“銷貨折讓證明單”，但皆尚未開紅沖發(fā)票給購貨方，卻已在申報銷售額中扣減。（五）預提費用、待攤費用與納稅評估分析預提費用：成本費用中預先提取但尚未支付的費用。待攤費用：是因權(quán)責發(fā)生制而產(chǎn)生，指已經(jīng)支出，由本期和以后各期分攤費用。企業(yè)會計報表預提費用、待攤費用余額變動分析① 預提費用年終是否有余額，是否有故意調(diào)節(jié)當期成本、損益的嫌疑； ② 待攤費用、預提費用中是否有擅自將期間費用或不應計入成本費用的其他支出轉(zhuǎn)入此科目處理，從而達到調(diào)節(jié)產(chǎn)品成本和當年損益；③ 待攤費用與開辦費，評估分析開辦費是否按期推銷，著重針對新開辦企業(yè)而言。案例分析案例4 某國際貿(mào)易有限公司，成立于2004年1月，為增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營紡織品與服裝，為新辦商貿(mào)企業(yè)，經(jīng)國稅批免新辦商貿(mào)企業(yè)2004企業(yè)所得稅50萬元。2005年6月對其2004增值稅及企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行綜合評估。經(jīng)對企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)審核分析，發(fā)現(xiàn)下列幾個疑點：① ，%；銷售利潤率偏高，是否存在少結(jié)轉(zhuǎn)銷售成本現(xiàn)象；② “待攤費用”余額為0，主要指“開辦費”；③ “固定資產(chǎn)” 余額為0，是否經(jīng)營場所為租賃，租金是如何支付的。經(jīng)企業(yè)約談說明，排除相關(guān)疑點，并發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題： ① ，%，且其成本費用較低；② “管理費用”，未按規(guī)定攤銷；③ 經(jīng)營場所為租賃,年租金12萬元，按合同規(guī)定年初支付，取得發(fā)票在2005年1月，租金列2005年1月“管理費用”成本分配與納稅分析① 評估分析企業(yè)是否擅自改變分配方法，調(diào)節(jié)當年盈虧② 結(jié)合材料（商品）、產(chǎn)成品明細表余額、材料（商品）盤存表，評估分析企業(yè)是否有多結(jié)轉(zhuǎn)成本現(xiàn)象。案例5某熱合金有限公司成立于2003年6月，增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營金屬材料（鎳），商業(yè)流通企業(yè)。2005年10月對企業(yè)2004增值稅和企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行納稅評估。經(jīng)對企業(yè)2004會計報表數(shù)據(jù)和納稅申報表的評估分析，發(fā)現(xiàn)二個疑點：① ，%。增值稅稅收負擔率偏低，且留抵稅金偏大，是否存在隱瞞收入或虛列進項現(xiàn)象；，%；，應納、。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。② ，%；，應納、。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。根據(jù)企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)及企業(yè)約談說明資料加以評估分析： ① 增值稅評估分析A、運用存貨變動測算增值稅稅收負擔率（A），；（B），；（C），；（D）增值稅稅收負擔率的測算值=（++）/=%.B、運用商業(yè)流通企業(yè)毛利率測算增值稅稅收負擔率（A），%，毛利率較低是增值稅稅收負擔率偏低的主要原因；（B），；（C）增值稅稅收負擔率的測算值=（%17%）/=%.C、存貨變動增值稅稅收負擔率的測算值與商品流通企業(yè)毛利率增值稅稅收負擔率的測算值基本相符② 企業(yè)所得稅評估分析銷售利潤率明顯偏低的主要原因： A、商品鎳毛利率較低；B、期間費用較大，； C、。③ 自查補稅說明，卻在2005年4月份確定銷售，，。第三篇：案例分析故意傷害某鎮(zhèn)的簡中倫和侄子簡永學家因放雜草在發(fā)生爭執(zhí)中，簡中倫將簡永學打成重傷，1月19日，檢察院以故意傷害罪對簡中倫批準逮捕。當天早上11點左右，簡中倫把自家地里的雜草放在簡永學家的院子里，簡永學的妻子聶菊看到后又將雜草扔回到簡中倫家的地界上，只為一口氣雙方便大動干戈，在爭吵過程中，簡中倫用鋼管毆打簡永學和聶菊，致使簡永學的脾破裂，彌溫性腹膜炎，聶菊的右脛骨骨折。經(jīng)公安司法鑒定中心鑒定，簡永學的損傷屬重傷二級，聶菊的損傷屬輕傷二級。犯罪嫌疑人簡中倫因瑣事故意傷害他人的身體健康，致一人重傷、一人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十四條，涉嫌故意傷害罪，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十九條、第八十八條之規(guī)定，檢察院將簡中倫以故意傷害罪批準逮捕。不當?shù)美S某與周某系生意上的伙伴，黃某誤將匯給其他供應商的貨款人民幣15150元打入周某的中國建設銀行賬戶卡上。之后黃某一直找被告要求返還該筆款項，但是周某一直以各種理由沒有返還，遂黃某于起訴至區(qū)人民法院，請求判令周某立即返還錢款。該院經(jīng)審理后，依法判決周某為不當?shù)美?，并立即返還黃某人民幣15150元。不當?shù)美侵笡]有法律依據(jù)，基于他人遭受損失而使自己獲利。我國民法規(guī)定：沒有合法根據(jù)，取得不當利于，造成他人損失的，應當將取得的不當?shù)美颠€受損失的人。本案中，黃某誤將15150元貨款打入周某的賬戶，有交易信息和銀行卡客戶交易查詢表為據(jù)，且周某也承認收到該筆款，因此，周某的行為構(gòu)成不當?shù)美?，應當將所得利益返還黃某。古語有云：君子愛財，取之有道?，F(xiàn)實生活中，不當?shù)美艹Ｒ?，如拾得遺失物拒不返還等，均屬于不當?shù)美??；馂碾[患消防大隊在轄區(qū)開展消防監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)金海岸賓館所在建筑共五層，第一層至第四層為賓館客房，只有一個疏散樓梯，存在安全出口數(shù)量不足、未設置封閉樓梯間、未設置消防軟管卷盤、逃生繩及防煙面罩的火災隱患。在查封過程中，執(zhí)法監(jiān)督人員本著文明執(zhí)法的態(tài)度，告知了該經(jīng)營者作出臨時查封的事實、理由及依據(jù)，并宣讀了《臨時查封決定書》的相關(guān)內(nèi)容，執(zhí)法監(jiān)督員告誡該旅館經(jīng)營者要充分認識到火災危害性，采取措施積極整改，要嚴格遵守法律法規(guī)，嚴禁私自拆除封條，私自進行營業(yè)，并強調(diào)該經(jīng)營者要盡早消除火災隱患，將火災隱患整改完畢后方可申請解除查封?！吨腥A人民共和國消防法》第六十條第一項：消防設施、器材或者消防安全標志的配置、設置不符合國家標準、行業(yè)標準，或者未保持完好有效的，消防大隊將責令改正，處五千元以上五萬元以下罰款。打官司講證據(jù)李某在某醫(yī)療器械經(jīng)營部免費試用理療床時，突然出現(xiàn)嘴歪、臉色蒼白，不能說話，經(jīng)營部老板余某及時將李某送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷李某為腦梗死、原發(fā)性高血壓3級極高危組、冠心病等，共花去醫(yī)療費1萬余元。李某以自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的為由將余某告上法庭，要求賠償醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費等共計3萬余元。李某向法院提供的證據(jù)只有住院病歷及醫(yī)療費發(fā)票，且明確表示不申請對自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的進行鑒定。近日，法院對該案作出李某敗訴的判決。在該案中，李某要求余某承擔侵權(quán)責任，應當要對損害行為與事實存在因果關(guān)系進行舉證。李某向法院提供的住院病歷和醫(yī)療費發(fā)票，只能證明李某在醫(yī)院住院治療和產(chǎn)生醫(yī)療費的事實，并不能證明李某犯病是試用余某的理療床造成的。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實，有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”，第二十五條“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當理由不提出鑒定申請，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的法律