【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療行為記錄的各種錯(cuò)誤。如對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄、對(duì)個(gè)別醫(yī)療行為 未予記錄、病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容、檢查結(jié)果沒(méi)有相應(yīng)的報(bào)告單、化驗(yàn)單對(duì)應(yīng)等。這些問(wèn)題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實(shí)會(huì)對(duì)鑒定和確認(rèn)案件事實(shí)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，而不管屬于那種情況，都會(huì)或多或少使患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任。二是病例保管和整理的錯(cuò)誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內(nèi)容缺少《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》所確定的項(xiàng)目等。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般解釋為病歷在裝訂過(guò)程中存在遺漏，而患方則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱藏有問(wèn)題的病歷。三是診斷結(jié)果錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤是病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題。四是病歷涂改錯(cuò)誤?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》對(duì)病例的涂改做了細(xì)致的規(guī)定，“書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。但在審判實(shí)踐中不符合規(guī)范要求的情況仍比較常見(jiàn)。五是病歷制作人員的資質(zhì)問(wèn)題。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、適用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱、修改并簽名。而在實(shí)踐中確能見(jiàn)到上述兩類人員所書(shū)寫(xiě)的病歷，未經(jīng)審閱變直接成為病歷的情況。由于這種做法有悖于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象。六是病歷上的簽名問(wèn)題。包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對(duì)機(jī)打簽名提出異議。七是醫(yī)囑問(wèn)題?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病例中醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)做了嚴(yán)格規(guī)定，包括書(shū)寫(xiě)人、分項(xiàng)原則、時(shí)間標(biāo)注方法等多項(xiàng)內(nèi)容。這也是審判實(shí)踐中患方針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分。由于病歷是鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定的主要依據(jù)，因此如果患方在鑒定機(jī)關(guān)對(duì)病歷提出異議，鑒定機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)中止鑒定，并將案卷轉(zhuǎn)回法院，由法院先行解決異議問(wèn)題，這就導(dǎo)致了審理周期的進(jìn)一步延長(zhǎng)。為此，海淀法院民一庭特別規(guī)范了醫(yī)療糾紛案件鑒定前證據(jù)交換程序，并針對(duì)病歷異議的審查和處理確定了三項(xiàng)原則：第一、判斷病歷異議的法律依據(jù)。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據(jù)是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。符合其規(guī)定的異議可成立，反之則不能成立。對(duì)于異議有法律依據(jù)的，還要由患方提供相應(yīng)證據(jù)，否則其異議不能被法院采信。第二、審查病例異議的要點(diǎn)。法院對(duì)病歷的審查是對(duì)病歷本身真實(shí)性的審查、對(duì)形式要件的審查，而非對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題的審查。第三、病例異議成立的后果。異議成立后只能對(duì)異議所對(duì)應(yīng)的病歷內(nèi)容產(chǎn)生影響，而不能因此否定病歷整體的真實(shí)性。同時(shí)，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實(shí)性，還要具體區(qū)分病歷瑕疵的性質(zhì)，對(duì)于雖然不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》但有其他證據(jù)佐證的病歷，法官要將出現(xiàn)問(wèn)題的病歷以及具體的問(wèn)題詳細(xì)告知鑒定機(jī)構(gòu)，再由鑒定機(jī)構(gòu)從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確定病歷所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為是否得當(dāng)，如果存在問(wèn)題的病歷對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，應(yīng)做出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的解釋。第二篇：《病歷封存制度》病歷封存制度（2015）根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫取．?dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場(chǎng)，開(kāi)始病歷封存程序。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！边@時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急危患者時(shí)沒(méi)來(lái)得及書(shū)寫(xiě)病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案科封存。封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何一方不得私自開(kāi)啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。對(duì)于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書(shū)證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案科人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。附件一：封條格式華西第四醫(yī)院病歷封存條封存內(nèi)容：封存日期：簽字（手?。焊郊v封存筆錄封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院（患者姓名）的住院病歷（住院號(hào)）封存時(shí)間：封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：患方：見(jiàn)證人：封存期限：封存過(guò)程：，醫(yī)方代表從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷（住院號(hào)），該病歷交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共頁(yè)，頁(yè)碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。；（未復(fù)印