【文章內(nèi)容簡介】 證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等?！静∫虿C】一、病因癭病的病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。（一）情志內(nèi)傷忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達，氣機郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結(jié)頸前，則形成癭?。ǘ╋嬍臣八潦б孙嬍呈д{(diào)脾失健運氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病 水土失宜氣血運行失常（三）體質(zhì)因素婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛之人，痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病機復雜，病程纏綿。二、病機（一）氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機 初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。（二）本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現(xiàn)心悸、煩躁、脈數(shù)等癥。（三）癭病的病理性質(zhì)以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。在本病的病變過程中,常發(fā)生病機轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。病因病機示意圖 飲食失調(diào)內(nèi)生濕痰情志不暢心肝氣郁痰結(jié)血瘀實肝（心）火旺盛癭病體質(zhì)因素陰血虧耗心肝（腎）陰虛虛【診查要點】一、診斷依據(jù)（一）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。二、病證鑒別（一）癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普隈ю哒摗费裕骸榜ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚”。（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。三、相關(guān)檢查血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TTTTFTFT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)?！颈孀C論治】一、辨證要點本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。（一）辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。（二）辨火旺與陰傷煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。（三）辨病情的輕重若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重癥。二、治療原則理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。三、證治分類（一）氣郁痰阻證癥狀：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。舌脈：苔薄白，脈弦。證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。治法：理氣舒郁，化痰消癭。主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。常用藥：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結(jié)郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣加減：肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。（二）痰結(jié)血瘀證癥狀：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。兼癥：胸悶，納差。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。治法:理氣活血，化痰消癭。主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。常用藥： 海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結(jié)青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)當歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血加減：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用； 若結(jié)塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡，解毒消腫。（三）肝火旺盛證癥狀：主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭?。幌枨鍩峄?，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。常用藥：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火 當歸——養(yǎng)血活血 白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結(jié) 玄參——滋陰降火加減：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風； 兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。證機概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火，寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。虛風內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等?！绢A防調(diào)護】一、因水土失宜所致者，應注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。二、患者應保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫(yī)結(jié)合進行治療。【結(jié)語】一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。二、要由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當?shù)姆剿?。對本病的預防應防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝?！九R證備要】一、癭病與現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺疾病有關(guān)，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。二、癭病的病程是一個動態(tài)變化的過程，隨著病機的轉(zhuǎn)化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應根據(jù)不同的病機施以相應的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。三、癭病早期出現(xiàn)眼突者，證屬肝火痰氣凝結(jié)，應治以化痰散結(jié)，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、