【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 $ G(2)肺熱壅盛：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者加大黃、杏仁通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者可合八正散上下合治。+ b。 n) F。 ?3 H39。 @1 x c(3)肝郁氣滯：若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯以增強(qiáng)疏肝理氣的作用；若氣郁化火而見(jiàn)舌紅苔薄黃，可加山梔、丹皮清肝瀉火。$ O/ A Wamp。 g ?+ E( v5．癌閉急癥的處理方法癃閉為臨床最為急重的病證之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹脹痛難忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于內(nèi)，可致腫脹、喘促、心悸、關(guān)格等危重變證。因此，癃閉的治療，必須急則治標(biāo)，緩則治本。對(duì)水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可急用取嚏或探吐、導(dǎo)尿、針灸、少腹及會(huì)陰部熱敷、中藥敷臍等法，急通小便。對(duì)膀胱無(wú)尿之危證，可用中藥高位保留灌腸。/ K* z。 b: e( S6 C7 s. e, j五、調(diào)護(hù). a0 }4 K/ ]% ~1．癃閉的飲食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。/ E8 M8 M1 }2 h39。 f! F2．癌閉的生活調(diào)攝(1)注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，不接觸黃色書(shū)刊，影象，不貪戀女色。（2）避免過(guò)度腦力勞動(dòng)，做到勞逸結(jié)合，豐富文體活動(dòng)，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，起居生活有規(guī)律。(3)注意生活起居，節(jié)制性欲，戒除手淫，夜晚進(jìn)食不宜過(guò)飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過(guò)厚，過(guò)暖，襯褲不宜過(guò)緊，養(yǎng)成側(cè)臥習(xí)慣。(4)老年人減少使用抗膽堿類藥物，如阿托品、顛茄等。(5)消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素。( N! c% C6 b l/ j2 Y3 P/ Z3．留置導(dǎo)尿病人的護(hù)理應(yīng)注意尿道口的清潔，每天用溫水清洗外陰部，并用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。避免感染。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日尿量在2500nd以上。第三十六單元郁證 ~4 p$ k: P+ @+ z/ J6 Y一、概述( W f. ~) y. }8 W1．郁證的定義郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。! i0 C2 M% Q2 _7 r5 r% j2．郁證的源流《金匱要略婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方沿用至今?！吨T病源候論氣病諸候結(jié)氣候)說(shuō)；“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。，’指出憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。金元時(shí)代，開(kāi)始比較明確地把郁證作為一個(gè)獨(dú)立的病證加以論述。如元代《丹溪心法六郁》已將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全郁證門》說(shuō)：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！薄毒霸廊珪?shū)郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治?！叮R證指南醫(yī)案郁》所載的病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。王清任對(duì)郁證中血行郁滯的病機(jī)作了必要的強(qiáng)調(diào)，對(duì)于活血化瘀法在治療郁證中的應(yīng)用做出了貢獻(xiàn)。* x v: e+ R% E5 E0 o |3．{素問(wèn)》有關(guān)五氣之郁治療的論述《素問(wèn)六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。1 p) }5 X, S |4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷抑郁癥：以心境抑郁為主要特征，且相對(duì)持久，但在一日內(nèi)可有晨重晚輕的節(jié)律變化，主要表現(xiàn)為對(duì)日常生活喪失興趣或無(wú)愉快感，精力減弱，反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺的企圖等。6 D. ]8 f h( ]amp。 _1 R l二、病因病機(jī)) n h3 c4 K! c0 x2 J* W1．郁證的常見(jiàn)病因(1)情志失調(diào)七情過(guò)極，刺激過(guò)于持久，超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過(guò)度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、—化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。(2)體質(zhì)因素原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng)，或郁火暗耗營(yíng)血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。4 d1 C6 u+ A6 o。 ]$ |+ j, p. R0 K2．郁證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無(wú)源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證?？梢?jiàn)氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證。 W39。 S6 k H, X. ^4 d* P V三、診斷和類證鑒別9 C39。 u) P: G R h0 Y, J v1．郁證的診斷要點(diǎn)(1)以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。(2)患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。(3)多發(fā)于青中年女性。無(wú)其他病證的癥狀及體征。2．郁證梅核氣與虛火喉痹的鑒別梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇。. ?. P0 E. J/ v0 `. h7 F r. O3．郁證梅核氣與噎膈的鑒別梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。: E0 g7 m7 a. @5 K/ d7 I) v4．郁證臟躁與癲證的鑒別臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。. c8 Z0 v s2 } S2 ~. q四、辨證論治! p9 W. @( I39。 v6 a j6 L1．郁證的辨證要點(diǎn)(1)辨明受病臟腑與六郁郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清六郁。一般說(shuō)來(lái)，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。(2)辨別證候虛實(shí)實(shí)證病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲太息，脈弦或滑；虛證則病已久延，癥見(jiàn)精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。3 v39。 a5 q j3 B0 w2．郁證的基本治療原則理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。對(duì)于實(shí)證首當(dāng)理氣開(kāi)郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之。對(duì)于虛實(shí)夾雜者又當(dāng)視虛實(shí)偏重而虛實(shí)兼顧。9 O. N6 W G9 C/ w4 o3，郁證的分證論治7 x0 h。 e6 m4 j/ R7 [(1)肝氣郁結(jié)證[癥]精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。[法]疏肝解郁，理氣暢中。[方]柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、川芎、芍藥等。8 x* o4 h。 S* U0 K0 c(2)氣郁化火證[癥]性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。[法]疏肝解郁，清肝瀉火。[方]丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。: y+ R* }8 {6 c: A39。 d4 ^39。 Z) L+ C(3)痰氣郁結(jié)證[癥]精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。本證亦即《金匱要略婦人雜病脈證并治》所說(shuō)“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。(醫(yī)宗金鑒諸氣法》將本證稱為“梅核氣”。[法]行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。[方]半夏厚樸游加減。常用藥：半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、生姜等。 v5 ?, e0 U4 f(4)心神失養(yǎng)證[癥]精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，；或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見(jiàn)于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。(金匱要略婦人雜病脈證并治》將此種證候稱為“臟躁”。[法]甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。[方]甘麥大棗湯加減。常用藥：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。% [) N4 q+ l$ z2 u(5)心脾兩虛證[癥]多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。[法]健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。[方]歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、神曲等。2 n s) F Eamp。 i, l(6)心腎陰虛證[癥]情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。[法]滋養(yǎng)心腎。[方]天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮等。 U9 w: A% n R4 [amp。 N4．常見(jiàn)證候治療的加減變化, f。 O3 Z3 l( _(1)肝氣郁結(jié)證：肝氣犯胃，胃失和降，而見(jiàn)噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾而見(jiàn)腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥健脾化濕，理氣止痛；兼有血瘀而見(jiàn)胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。: f$ |1 L! I$ G$ u(2)氣郁化火證：熱勢(shì)較甚，口苦，大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑；肝火犯胃而見(jiàn)脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐者，可加黃連、吳茱萸(即左金丸)清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上炎而見(jiàn)頭痛，目赤，耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；熱盛傷陰，而見(jiàn)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾，或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。 C3 H7 Z7 {0 r p) ]1 }$ r(3)痰氣郁結(jié)證：濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而見(jiàn)煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久人絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。. r m+ q6 l0 n39。 C五、調(diào)護(hù)1．郁證的預(yù)防正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。2，郁證的護(hù)理醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中，具有重要作用。3．郁證的精神調(diào)護(hù)對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。第三十七單元血證. d9 O Q$ L8 ~9 V5 W v一、概述1 D h, r9 r( f1 s) R: v% e39。 B$ n i1．血證的定義凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。( w ]。 T/ Camp。 |7 D) Q* X2．血證的源流早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)血的生理及病理有較深入的認(rèn)識(shí)。有關(guān)篇章對(duì)血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述?！督饏T要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》將數(shù)種血證與有關(guān)病證列為一個(gè)篇章，并最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑?！夺t(yī)學(xué)正傳血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以出血為主要表現(xiàn)的病證，均屬本證的范圍。 G! h$ Q。 Y, U p3．內(nèi)科血證的范圍內(nèi)科常見(jiàn)的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。9 d8 ?% f/ tamp。 G5 V/ L$ D, G4．《血證論》關(guān)子血證病機(jī)、治則的論述《血證論》是論述血證的專書(shū)，所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱。5 W: E4 n6 V J2 L! N9 B9 z5 U5．《景岳全書(shū)》關(guān)子血證病機(jī)、治則的論述《景岳全書(shū)雜證謨血證》指出：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為??；蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！庇种赋觯骸胺彩а茸C，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見(jiàn)弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！? C1 x1 r r! n, ramp。 l2 y2 @39。 }。 @6．《先醒