【文章內(nèi)容簡介】 ，直至監(jiān)測合格。七、消毒滅菌設(shè)備維護保養(yǎng)制度（一）各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負責。（二）嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作規(guī)程、性能、維護方法及注意事項。非本科室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負責人允許并保養(yǎng)人陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責任導致設(shè)備損壞者，一切維修費用由當事人和科室負責。（三）消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應立即通知設(shè)備科進行維修。（四）任何科室和個人不得將設(shè)備外借和外調(diào)使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示醫(yī)院感染管理科主任同意。（五）設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設(shè)備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負管理責任。（六）保養(yǎng)設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務(wù)誰就負責到底。要求維修人員做好備案及維修登記，若未及時備案而由此發(fā)生的損失由當事人（維修人員）負責。（七）醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時請有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。（八）對于有特殊要求的設(shè)備如預真空壓力鍋、環(huán)氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應由國家相關(guān)技術(shù)部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。（九）科室在操作或維修保養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，不符合《設(shè)施設(shè)備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經(jīng)檢修好的設(shè)備應由可是負責人在《維修申請單》上簽字驗收。確認設(shè)備達到要求后方可使用。（十）醫(yī)院感染管理科每月對科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。八、醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應按規(guī)定設(shè)置病房床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。（二）保持室內(nèi)環(huán)境清新，定時開窗通風換氣。（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕擦1次；地面每天濕拖23次，有污跡時隨時清潔、拖地。（四）及時收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅燈，隨時清掃蛛網(wǎng)。（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。九、醫(yī)院感染病理報告管理制度（一）執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染病例責任報告人。（二）醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》，對醫(yī)院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。病人出院后認真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”并記錄在本科室“醫(yī)院感染病例登記本”上。（三）各科室負責人應對本科室出院病例嚴格把關(guān)，科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應認真審閱每一份出院病歷，每月20號以前對本科室上月出院病歷進行醫(yī)院感染病歷的查漏補報工作。（四）每月20號以前，各科室應向醫(yī)院感染管理科上報上月科室的“醫(yī)院感染病例月報表”和“醫(yī)院感染病例登記表”。（五）每月中旬醫(yī)院感染管理科工作人員對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進行復查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報的科室，通知經(jīng)管醫(yī)師進行補報。對醫(yī)院感染漏報率超過20%的科室，每漏報1例，扣科室獎金50元。（六）科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)，應立即向科室負責人及醫(yī)院感染管理科報告，并及時組織人員進行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續(xù)發(fā)生。（七）對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例不報告，造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行的科室或個人，醫(yī)院將追究其科室負責人和當事人的責任；后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)條款，移交司法部門，追究其法律責任。十、醫(yī)院感染管理知識在職教育制度（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓和學術(shù)交流活動一次，撰寫醫(yī)院感染相關(guān)論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。（二）每年組織12次院感監(jiān)測員的培訓，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。（三）臨床醫(yī)務(wù)人員每年應參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)的知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握的程度。（四）對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，培訓時間不得少于3小時，培訓率達100%，考核合格后方可上崗。（五）醫(yī)院感染管理科不定時下發(fā)醫(yī)院感染學習資料，使科室有目的、有計劃的組織學習。（六）每季度將全院醫(yī)院感染的資料進行整理、統(tǒng)計、分析、評估，編輯《醫(yī)院感染簡訊》下發(fā)到科室，使各醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。十一、醫(yī)院感染管理消毒隔離制度（一）醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，不留長甲、不戴首飾，操作時戴口罩。（二）嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。無菌物品放置專柜，標識清楚。（三）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手、炮手。（四）嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機上的導管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經(jīng)嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上，每月對消毒滅菌質(zhì)量進行監(jiān)測。（五）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間。（六）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌2次。必須同時備2個消毒器械盤（待消毒、已消毒）。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不應超過24小時。（七）特殊區(qū)域如各科室治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門每月一次物表及空氣的細菌學監(jiān)測，要有記錄。（八）治療室、處置室、換藥室、配餐室、病房、廁所使用的清潔工具（拖把、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。（九）病床濕掃（一床一掃），床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處理備用，住院期間每周消毒一次。（十）普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單或病房按病種進行終末消毒處理。（十一）傳染病房、消毒供應室、血液透析室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產(chǎn)房，應根據(jù)消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。（十二）換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。（十三）洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣服及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。（十四）嚴格管理一次性醫(yī)療器具，每批購置應符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，并進行質(zhì)量驗收，合格后方能使用。（十五）使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術(shù)切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。（十六）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。（十七）做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理設(shè)施由經(jīng)培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。（十八）化驗報告單消毒后發(fā)出。（十九）內(nèi)窺鏡應設(shè)檢查區(qū)和清潔區(qū)，檢查前必須先做肝功能、HBV、HCV、HIV等檢查，檢查陽性者應做好消毒隔離工作。（二十）救護車輛及擔架運送傳染病人及尸體后，應用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物應密封，室內(nèi)及容器應定期清潔消毒。十二、醫(yī)院感染管理消毒滅菌監(jiān)測報告制度（一）醫(yī)院感染監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報告人，必須要求按時進行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測。（二）監(jiān)測內(nèi)容：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進行檢測。：包括空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點部門每月監(jiān)測一次。：科室每天對燈管使用時間記錄并簽名，醫(yī)院感染管理科每半年對燈光照射強度進行監(jiān)測并記錄。（1）化學監(jiān)測：每月必測，每鍋必測。每天滅菌前進行一次BD實驗。（2）生物監(jiān)測：每月必測（供應室）（3）工藝監(jiān)測：每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。（1）化學監(jiān)測：每月必測，每鍋必測。（2）生物監(jiān)測：每月必測（醫(yī)院感染管理科）、消毒藥械的監(jiān)測（1）消毒藥劑：化學試紙監(jiān)測其濃度、定期監(jiān)測成分含量與細菌培養(yǎng)相結(jié)合。（2）消毒藥械：物理監(jiān)測與微生物學監(jiān)測相結(jié)合。：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進行一次監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每月自測。：相關(guān)科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統(tǒng)計、分析，每月上報醫(yī)院感染管理科。：注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，每月上報醫(yī)院感染管理科。（三）科主任、護士長必須對本科監(jiān)測項目嚴格把關(guān)，監(jiān)測員在進行各項檢測時必須實事求是，不得弄虛作假。（四）科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格情況，應在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，及時查明原因，采取措施。（五）各種監(jiān)測月報表應在次月20日前報醫(yī)院感染管理科。十三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度（一）人員管理 ，相對固定。，操作時戴口罩。，必要時用消毒液泡手。，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。（二）環(huán)境管理，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖23次。，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送焚化爐焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進行一次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。（三）無菌物品管理、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；存放在無菌櫥中無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。，開啟的靜脈用無菌溶液，超過2小時后不得使用。，定時監(jiān)測。、注射器使用后消毒浸泡、毀形、回收；傳染病人使用過的一次性醫(yī)療器具裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無害化處理。，遵守一人一碗、一盤、二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后使用時間不能超過24小時，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關(guān)節(jié)，盒蓋上有使用時間。侵入組織的器械必須經(jīng)滅菌后方可使用。十四、手術(shù)室消毒隔離制度（一）手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（二）嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術(shù)間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標志明確。（三）術(shù)前做傳染病篩查，有傳染病者手術(shù)通知單上應注明感染情況。感染手術(shù)與非感染手術(shù)應嚴格區(qū)分，分別安排在一般手術(shù)間或無菌（隔離）手術(shù)間。如無條件時先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)，術(shù)后及時進行清潔消毒。特殊感染（綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等）的患者使用過的器械，須經(jīng)嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料運送焚化爐焚燒處理。（四）手術(shù)室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病時，一律不準進入手術(shù)間。（五）嚴格控制參觀人數(shù)，根據(jù)手術(shù)大小合理安排，參觀者應在指定區(qū)域內(nèi)活動，不得任意穿行出入。（六）手術(shù)間物品擺放整齊，保持清潔無塵，無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料。因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒處理后方可放回原處。（七）凡是經(jīng)血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消洗消原則處理后備用。（八）手術(shù)室對手術(shù)病人做好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協(xié)同相關(guān)科室及醫(yī)院感染管理科研究感染原因，及時糾正。（九）具體措施，室內(nèi)每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次，每月做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次（空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中消毒液、無菌物品）。動態(tài)空氣消毒機空氣消毒1小時以上。、器械、溶液應嚴格保持無菌。、硅管、內(nèi)固定器械等，應先清洗后打包滅菌。：（1）器械等物，按消洗消原則處理，敷料送焚化爐焚燒。（2）吸引器、皮管用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘；被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦拭后，用動態(tài)空氣消毒機消毒。（3）特殊感染患者手術(shù)，應嚴密隔離、謝絕參觀。手術(shù)者必須穿隔離衣，換拖鞋。需要室外用物時，由室外人員傳遞，盡可能減少室內(nèi)用物，縮小污染范圍。術(shù)后，手術(shù)者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾干備用。（4）傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄，并做好記錄。（破傷風、氣性壞疽等）手術(shù)后的處理方法。（1）凡被膿血污染不耐熱的物品，先用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后，再進行化學滅菌處理。（2）一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋），用動態(tài)空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。（3）接觸傷口的器械、物品、敷料，須經(jīng)高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。（4）參加污染手術(shù)的人員，術(shù)后不得參加或出入其他手術(shù)間。十五、供應室消毒隔離制度（一）工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。（二）熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術(shù)及各類物品性能、保養(yǎng)方法與使用范圍。（三）認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。（四）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經(jīng)嚴格滅菌的物品絕不外發(fā)。下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。（五）嚴格區(qū)分污物區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)標志醒目，區(qū)域間有實際屏障。人流物流路線按由污到潔的順序進行，不得逆行。（六）凡被傳染病人或可疑傳染病