【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血適應(yīng)癥，開(kāi)展成分輸血，成分輸血比例符合要求。開(kāi)展術(shù)中自體血回輸技術(shù)。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議，研究控制與提升臨床用血管理工作質(zhì)量。有控制輸血感染的方案以及檢測(cè)措施、應(yīng)急預(yù)案。有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告、調(diào)查處理和救治方案、實(shí)施措施與成效評(píng)估。四、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理100分醫(yī)療保健輔助技術(shù)科室分別從組織管理（制度建設(shè)、設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)）、服務(wù)項(xiàng)目功能、質(zhì)量控制等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的要求在實(shí)施細(xì)則予以適當(dāng)區(qū)別。㈠特檢科建立健全工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，并有嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的宣教警示。人員資質(zhì)：診斷醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書(shū)，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。開(kāi)展項(xiàng)目：開(kāi)展婦科、產(chǎn)科和胎兒生物物理監(jiān)測(cè)或彩色多普勒常規(guī)超聲檢查；開(kāi)展產(chǎn)前超聲診斷；開(kāi)展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開(kāi)展婦女乳腺超聲檢查；開(kāi)展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。質(zhì)量管理：報(bào)告文書(shū)和檢查登記清晰、規(guī)范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；有臨床隨訪登記；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%，要求有保養(yǎng)、維修登記記錄。建立健全心電圖室工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程；診斷醫(yī)生必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書(shū)，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。質(zhì)量管理：心電圖報(bào)告書(shū)寫(xiě)清晰、規(guī)范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%；有保養(yǎng)、維修登記記錄。㈡檢驗(yàn)科落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，檢驗(yàn)科主任符合任職資格要求。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)和解釋檢驗(yàn)結(jié)果。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。遵循規(guī)范的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度，按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制、參加室間質(zhì)量評(píng)估。不出具無(wú)質(zhì)量控制的檢驗(yàn)報(bào)告（包括但不限于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目、科學(xué)研究項(xiàng)目）。檢測(cè)方法、儀器操作須有臨床化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)室設(shè)備定期進(jìn)行常規(guī)檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。㈢病理科建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)，人員配備資質(zhì)合格、有效，儀器設(shè)備、設(shè)施配置符合相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療及教學(xué)科研工作需要。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)檢查并解釋檢查結(jié)果。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，實(shí)行審核制度。出具報(bào)告者須有病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)和崗位培訓(xùn)合格證書(shū)。遵循規(guī)范程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，標(biāo)本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規(guī)定。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行區(qū)域中心專家會(huì)診或上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)專家會(huì)診制。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。參加室間質(zhì)量控制及培訓(xùn)活動(dòng)，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。㈣放射科落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，有操作規(guī)程及臨床隨訪制度。放射診斷專業(yè)設(shè)置、設(shè)備及設(shè)施滿足臨床需求，人員梯隊(duì)合理，放射診斷服務(wù)工作人員持證上崗，提供24小時(shí)急診服務(wù)。開(kāi)展與婦女、兒童健康相關(guān)的基本醫(yī)療所需放射診斷服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于常規(guī)透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。各類影像資料質(zhì)量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級(jí)片率等）符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。有放射診斷服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)措施并組織實(shí)施，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測(cè)等制度，環(huán)境與人員防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。第四篇：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理一、院內(nèi)感染管理制度為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。感染管理委員會(huì)成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭(zhēng)取有效措施減少各科感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。二、醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。護(hù)理管理部門(mén)在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。一次性使用醫(yī)療用品要求：一次性使用醫(yī)療用品用后必須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重新使用和回流市場(chǎng)。病房的醫(yī)院感染管理1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度2）、病室必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時(shí)即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。5）、彎盤(pán)、體溫計(jì)用后應(yīng)立即消毒處理。6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗、懸掛、晾干、定期消毒。7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)。三、無(wú)菌操作制度在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。執(zhí)行無(wú)菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。夾取無(wú)菌物品必須使用無(wú)菌持物鉗。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無(wú)菌物品和超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物與非無(wú)菌物分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)即不能視為無(wú)菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，其中用物是否適量。無(wú)菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布?jí)K等不宜裝得太滿，以免取用時(shí)碰在容器外被污染。四、輸血科醫(yī)院感染管理制度為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。管理要求：（1）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證。（2）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲(chǔ)存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存并設(shè)明顯標(biāo)志。（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。五、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本感染管理規(guī)范。實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔