護(hù)理疑難病例討論記錄(編輯修改稿)
2024-10-13 21:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 院后化驗血DⅡ，肺CTPA結(jié)果回報：右肺動脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動脈栓塞。由于患者高齡為溶栓及什么留置什么禁忌癥，故給與大劑量抗凝治療，㎏皮下注射7天。應(yīng)用速碧林2天內(nèi)加用華法令3㎎1/晚口服，監(jiān)測凝血系列。囑患者臥床休息，同時什么給予患者擴冠、利尿、營養(yǎng)心肌、抗凝治療。患者仍有焦慮、恐懼心理，安慰患者，對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級，老年性心臟瓣膜病，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。第二篇：2016護(hù)理疑難病例討論記錄利辛縣人民醫(yī)院 護(hù)理疑難病例討論記錄科別：急診科病區(qū)：EICU床號：E004住院號： 姓名：性別：年齡：診斷：入院日期：2016年6月2日討論日期：2016年6月8日 主持者：記錄者：病例屬性：疑難病例 參加討論范圍：本科討論討論目的：通過討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。參加者：病情摘要：任護(hù)士王若涵：患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對癥支持治療，6號患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見氣泡溢出，SPO290%，目前診斷：右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）慢性阻塞性肺氣腫肺心病；患者入我科后，6—8號期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，8號11:00無創(chuàng)效果較差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，插管期間PCO2一直高于正常值，應(yīng)用無創(chuàng)時效果好，17號拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17—19號間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，19號上午轉(zhuǎn)出， 電解質(zhì)比較。Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波動；C反應(yīng)蛋白一直偏高，∕∕L從入科一直應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦，6—10號應(yīng)用左克（10號停）—12號追加激素，12號停激素改用萬古霉素，13號又用激素到19號。8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號最高38。胸片：肺氣腫合并感染（9號、12號）血凝、肝腎功正常、 mg∕L8—14號：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項BNP1218 mg∕ml暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號8—19號一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8—19號尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿116號四次灌腸通便8—18號：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問題及措施：一、焦慮病人嚴(yán)重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護(hù)密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理向其講明激烈的情緒對身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)二、活動無耐力心理護(hù)理：強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心生活基礎(chǔ)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感冒合理氧療強調(diào)營養(yǎng)支持護(hù)理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐，避免辛辣刺激保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出三、氣體交換受損病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，以利于呼吸有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間發(fā)言記要： 葉林紅護(hù)士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴(yán)重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進(jìn)去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護(hù)士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護(hù)理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗。下面請每一位護(hù)士發(fā)言。劉娜：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：保持密閉和無菌，并妥善固定。半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處保持引流通暢，注意水柱波動，正常時4—6cm預(yù)防感染搬動患者時雙重夾閉觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準(zhǔn)確記錄48小時肺復(fù)張，24小時引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意
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