【文章內(nèi)容簡介】 的管理工作上了一個新的臺階。醫(yī)院無《**省醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構(gòu)評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)逐條落實情況向**省婦幼保健機構(gòu)管理評審委員會報告如下：一、否決標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況依法執(zhí)業(yè)：我院無違反相關(guān)法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級醫(yī)療事故。重大事故：無違紀(jì)事件發(fā)生；財務(wù)工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。有關(guān)控制指標(biāo)：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標(biāo)；本地區(qū)2008年無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報低于20%。二、自查情況機構(gòu)管理、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。、組織機構(gòu)和管理：我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受社區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。、人力資源管理：，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實施。：臨床保健科室聘任醫(yī)師結(jié)構(gòu),達不到評審要求。，滿足保證護理質(zhì)量的需要： 其中護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例小50%。醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷占40%以上, ,無副主任技師。嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制，對各類人員實行崗位職務(wù)聘任制，對技術(shù)人員實行職稱評聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實際服務(wù)能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案，每兩年評價1次。：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經(jīng)費超過業(yè)務(wù)收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。定期召開會議研究和部署質(zhì)量安全改進工作，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。、應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部3發(fā)生的突發(fā)事件。、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機構(gòu)管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計符合《**省醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。、財務(wù)管理：只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服保健務(wù)流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目，萬元以上舊房維修應(yīng)有維修計劃及預(yù)算資4料，無危房。對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。 ：：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛(wèi)生行政部門和上級指導(dǎo)單位提供當(dāng)?shù)貗D幼保健工作情況分析報告（包括各項指標(biāo)完成情況、存在的問題及干預(yù)措施)。每年開展婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查≥1項，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預(yù)措施提供依據(jù)；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)與技術(shù)培訓(xùn)中心，每年定期對基層開展適宜專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓(xùn)。在同級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，加強母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導(dǎo)基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡評審和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產(chǎn)保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡(luò)健全，有專人負(fù)責(zé)，任務(wù)明確；使用統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規(guī)范；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。：有計劃、有重點地開展基層指導(dǎo)，基層指導(dǎo)覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導(dǎo)單位的滿意率≥80%。指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008指導(dǎo)單位占應(yīng)指導(dǎo)單位的比例≥80%。：按比例設(shè)置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數(shù)的30%以上。中級以上技術(shù)職稱占30％以上。業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計劃生育咨詢指導(dǎo)，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結(jié)。開展婚前保健技術(shù)服務(wù)，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗。圍產(chǎn)期保健，開展孕前咨詢與健康指導(dǎo)，開展孕產(chǎn)期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)。建立高危孕婦門診，有專人負(fù)責(zé)，對每位孕產(chǎn)婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預(yù)約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術(shù)，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統(tǒng)計分析。對高齡孕婦、不良孕產(chǎn)史者開展產(chǎn)前篩查與咨詢指導(dǎo)，對篩查陽性孕婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學(xué)統(tǒng)計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設(shè)施設(shè)備齊全。：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級以上技術(shù)職稱占30％以上。有獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房總面積≥60㎡。設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經(jīng)檢查未開展）、營養(yǎng)監(jiān)測及指導(dǎo)（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、預(yù)防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區(qū)達80%以上，農(nóng)村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童1體檢率≥90%，有兒童生長發(fā)育評價軟件。按照《**省托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理辦法》對幼兒園進行衛(wèi)生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預(yù)約及追蹤隨訪。營養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統(tǒng)計分析。兒童系列保健各項設(shè)備齊全。：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”工作。對基層婦幼保健機構(gòu)的信息工作進行指導(dǎo)，每年進行1次質(zhì)量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯(lián)網(wǎng)。、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7康教育人員。有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內(nèi)群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設(shè)孕婦學(xué)校，對每位產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設(shè)備較為齊全。、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。、醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。但醫(yī)療技術(shù)力量還不足，需要加強建設(shè)。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的8 安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實行手術(shù)分級管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務(wù)用房布局門前急診通道建設(shè)不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。，有專門部門和人員負(fù)責(zé)感染病疫情報告工作，并按規(guī)定報告。9，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制控，保證質(zhì)量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。、設(shè)施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務(wù)。醫(yī)學(xué)影象資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)?！端幤饭芾矸ā贰ⅰ夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。藥品供應(yīng)滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務(wù)。按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。，落實《輸血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有