【文章內容簡介】 的管理工作上了一個新的臺階。醫(yī)院無《**省醫(yī)院管理評審否決標準》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標準及醫(yī)院管理評審否決標準逐條落實情況向**省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：一、否決標準執(zhí)行情況依法執(zhí)業(yè)：我院無違反相關法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級醫(yī)療事故。重大事故：無違紀事件發(fā)生；財務工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。有關控制指標：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標；本地區(qū)2008年無孕產婦死亡瞞報現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產或嬰兒死亡漏報低于20%。二、自查情況機構管理、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。、組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領導接受社區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。、人力資源管理：，專業(yè)技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實施。：臨床保健科室聘任醫(yī)師結構,達不到評審要求。，滿足保證護理質量的需要： 其中護理人員占衛(wèi)生技術人員比例小50%。醫(yī)技人員大專以上學歷占40%以上, ,無副主任技師。嚴格實行崗位職務聘用制，對各類人員實行崗位職務聘任制，對技術人員實行職稱評聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次。：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經費超過業(yè)務收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。定期召開會議研究和部署質量安全改進工作，建立醫(yī)療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。、應急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內部3發(fā)生的突發(fā)事件。、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機構管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計符合《**省醫(yī)療機構統(tǒng)計規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。、財務管理：只設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。、建設、設備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構設置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服保健務流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目，萬元以上舊房維修應有維修計劃及預算資4料，無危房。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。 ：：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛(wèi)生行政部門和上級指導單位提供當地婦幼保健工作情況分析報告（包括各項指標完成情況、存在的問題及干預措施)。每年開展婦幼衛(wèi)生流行病學調查≥1項，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預措施提供依據；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務與技術培訓中心，每年定期對基層開展適宜專業(yè)技術培訓≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓。在同級衛(wèi)生行政部門的領導下，加強母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產婦死亡評審和圍產兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產保健、孕產婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網絡健全，有專人負責，任務明確；使用統(tǒng)一的孕產婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規(guī)范；孕產婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。：有計劃、有重點地開展基層指導，基層指導覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導單位的滿意率≥80%。指導基層單位開展孕產婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008指導單位占應指導單位的比例≥80%。：按比例設置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數的30%以上。中級以上技術職稱占30％以上。業(yè)務用房符合標準，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結。開展婚前保健技術服務，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經過培訓，持證上崗。圍產期保健，開展孕前咨詢與健康指導，開展孕產期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養(yǎng)咨詢、指導。建立高危孕婦門診，有專人負責，對每位孕產婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統(tǒng)計分析。對高齡孕婦、不良孕產史者開展產前篩查與咨詢指導，對篩查陽性孕婦應及時轉診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學統(tǒng)計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設施設備齊全。：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級以上技術職稱占30％以上。有獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房總面積≥60㎡。設有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經檢查未開展）、營養(yǎng)監(jiān)測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、預防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區(qū)達80%以上，農村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童1體檢率≥90%，有兒童生長發(fā)育評價軟件。按照《**省托幼機構衛(wèi)生保健管理辦法》對幼兒園進行衛(wèi)生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預約及追蹤隨訪。營養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統(tǒng)計分析。兒童系列保健各項設備齊全。：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房面積≥15㎡。信息管理網絡健全，信息資料檔案規(guī)范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛(wèi)生“三網監(jiān)測”工作。對基層婦幼保健機構的信息工作進行指導，每年進行1次質量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯(lián)網。、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7康教育人員。有相對獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設孕婦學校，對每位產婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設備較為齊全。、建立健全院、科二級質量管理組織：醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質量管理實行責任追究制。、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員經考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。、醫(yī)療技術管理:醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。但醫(yī)療技術力量還不足，需要加強建設。對新開展的醫(yī)療技術的8 安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。無未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。、主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進：。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的擇期手術患者術前住院日不大于3天。根據診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質量和醫(yī)療安全相關內容。，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務用房布局門前急診通道建設不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。，人力資源配置專業(yè)化，嚴格執(zhí)行患者入、出標準。設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。，有專門部門和人員負責感染病疫情報告工作，并按規(guī)定報告。9，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一制控，保證質量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標本核對制度。病理報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。、設施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務。醫(yī)學影象資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。環(huán)境保護與個人防護達到標準?！端幤饭芾矸ā?、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。藥品供應滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。，落實《輸血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有