【文章內(nèi)容簡介】 會增加藥物不良反應(yīng)率。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在推廣應(yīng)用前理性驗(yàn)證該自動化系統(tǒng)。SSI預(yù)防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護(hù)理醫(yī)院都應(yīng)該采納的基本做法；（2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應(yīng)考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應(yīng)為降低HIA風(fēng)險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預(yù)措施可能減少HIA發(fā)生風(fēng)險，但存在發(fā)生相應(yīng)不良后果的風(fēng)險、相關(guān)證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。醫(yī)院最初工作重點(diǎn)可以優(yōu)先放在基礎(chǔ)預(yù)防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風(fēng)險評估顯示，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些其他預(yù)防措施，則將這些措施列為特殊預(yù)防方法。 預(yù)防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，對患者預(yù)防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前030min給藥與3060min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認(rèn)為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦?；诰唧w手術(shù)操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險?；诨颊唧w重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應(yīng)按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/，對病態(tài)肥胖患者計(jì)算體重給藥時應(yīng)分別以理想體重+額外體重計(jì)量。對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補(bǔ)充給藥者，應(yīng)在2個半衰期間隔時間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計(jì)時）。結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風(fēng)險。目前還沒有對機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可獲得額外減少SSI風(fēng)險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備有效，而單純機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（II級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請?jiān)谑中g(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后2天早6點(diǎn)血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進(jìn)行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后1824小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。（4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥℃）（I級證據(jù)）。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機(jī)械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。補(bǔ)充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施。現(xiàn)已公布了7個隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧26小時，對其中5項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補(bǔ)充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。（6）若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮（I級證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，但單獨(dú)使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰酒精或聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒，洗必泰酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（% vs 16%[P=]；RR=[95%CI=]）。相反，一項(xiàng)單中心研究對聚維酮碘后用酒精、洗必泰酒精、碘酒的消毒效果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（）、聚維酮碘后用酒精組（）、洗必泰酒精（）。沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護(hù)膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護(hù)套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機(jī)械拉鉤進(jìn)行牽引。最近一項(xiàng)薈萃研究對6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護(hù)膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達(dá)45%。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項(xiàng)WHO手術(shù)安全清單進(jìn)行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對SSI實(shí)時監(jiān)測（II級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進(jìn)行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應(yīng)應(yīng)急措施。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強(qiáng)SSI監(jiān)控效率（II級證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（II級證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標(biāo)措施的實(shí)施情況（III級證據(jù)）。（13）向外科手術(shù)人員進(jìn)行SSI預(yù)防相關(guān)知識的教育（II級證據(jù)），包括手術(shù)風(fēng)險因素、SSI不良結(jié)局、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預(yù)防措施等。（14）對患者本人及其家屬術(shù)前進(jìn)行SSI預(yù)防宣教（III級證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防SSI實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程實(shí)施（如CDC、圍手術(shù)期注冊護(hù)士及專業(yè)組織指南；II級證據(jù)）。SSI致病機(jī)制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風(fēng)險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，使用一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風(fēng)險因素：如對手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動穿梭、對手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進(jìn)行徹底殺菌消毒等。對實(shí)施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預(yù)防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細(xì)菌定植化（II級證據(jù)）。（2）對傷口進(jìn)行無菌灌洗（II級證據(jù)）。2010年一項(xiàng)對24個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風(fēng)險（RR=，95%CI=）。（3）進(jìn)行SSI風(fēng)險評估（III級證據(jù)）。組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實(shí)踐操作進(jìn)行風(fēng)險評估、制訂干預(yù)措施、回顧反饋信息。（4）對手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)人員進(jìn)行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術(shù)室操作流程（預(yù)防性抗生素用藥選擇、時機(jī)和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者備皮、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)衣、手術(shù)室交通水平。（5）對麻醉后護(hù)理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進(jìn)行審查及檢討（II級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護(hù)理評估、環(huán)境清潔度等。 不推薦作為預(yù)防SSI常規(guī)的做法（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性抗生素用藥（II級證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實(shí)的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標(biāo)高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風(fēng)險，有可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險；個案試驗(yàn)顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預(yù)防SSI發(fā)生的策略（II級證據(jù)）。有一項(xiàng)對7個隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析的研究顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；此外，一項(xiàng)小型試驗(yàn)還擔(dān)憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風(fēng)險；至于使用這種縫線對機(jī)體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預(yù)防SSI的策略（I級證據(jù)）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創(chuàng)口內(nèi)源性細(xì)菌污染，這種無菌巾可能是經(jīng)過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。而2007年Cochrane對5項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，切口覆蓋無菌巾組與沒有無菌巾組相比，前者SSI發(fā)生率更高（RR ）。另有一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性研究得到了相似的結(jié)論，認(rèn)為消毒液浸泡過的無菌巾并沒有發(fā)揮預(yù)防疝修補(bǔ)術(shù)后SSI發(fā)生的作用。 尚未定論的幾個話題（1）有人認(rèn)為術(shù)前用含洗必泰的產(chǎn)品沐浴可減少皮膚細(xì)菌定植。已有幾項(xiàng)研究對該問題進(jìn)行了試驗(yàn)，但都還未得出這種做法有助于降低SSI發(fā)生風(fēng)險的結(jié)論。（2）接受心胸手術(shù)患者術(shù)前使用洗必泰預(yù)處理鼻咽部問題：%洗必泰葡萄糖酸鹽漱口液預(yù)防效果不錯，但是美國食品和藥品管理局（FDA）尚沒有批準(zhǔn)洗必泰鼻膏的使用。（3）有研究認(rèn)為使用慶大霉素膠原海綿可以用來減低結(jié)直腸和心臟手術(shù)的SSI發(fā)生率，但尚存爭議。幾個單中心試驗(yàn)已證實(shí)，慶大霉素膠原海綿可有效降低結(jié)直腸手術(shù)的SSI風(fēng)險，但最近一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果則顯示，該做法會使SSI發(fā)生率增高；另外，F(xiàn)DA目前還沒有批準(zhǔn)該產(chǎn)品在美國市場流通。（4）利用成套強(qiáng)制規(guī)定確保臨床按照最佳實(shí)踐指南進(jìn)行操作。但是這樣的強(qiáng)制措施用來預(yù)防SSI時，不同的成文規(guī)定可導(dǎo)致多種結(jié)果。因此，目前還沒有對有效預(yù)防SSI的規(guī)定內(nèi)容達(dá)成共識。臨床規(guī)程落實(shí)程度評估分別采用內(nèi)部報告制和外部報告制。內(nèi)部報告是指對各項(xiàng)SSI預(yù)防措施落實(shí)程度進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部評審，生成報告提交各醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)注患者SSI發(fā)生情況的臨床醫(yī)師；外部報告是指向患者及其他利益相關(guān)者公開HAI報告，但同時要注意避免意想不到的不良后果，推薦參考HICPAC、國家質(zhì)控論壇及CMS等組織公布的HAI報告內(nèi)容。落實(shí)策略參考措施問責(zé)制是防止發(fā)生HAI的一項(xiàng)重要原則，該制度是將科學(xué)策略向現(xiàn)實(shí)成果轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)橋梁。如果沒有明確的問責(zé)制，那么再多的科學(xué)戰(zhàn)略計(jì)劃都只是空架子，而沒有降低HAI發(fā)生率的切實(shí)作用。責(zé)任相關(guān)醫(yī)院高層應(yīng)為預(yù)防HAI計(jì)劃提供有關(guān)的足夠資源，這些資源包括必要的人員（臨床和非臨床人員）、教育和設(shè)備。具體落實(shí)策略要圍繞以下4個理念開展：責(zé)任分工（engage）、教育（educate）、執(zhí)行（execute）和評估（evaluate）。責(zé)任分工（engage）階段，將具體分工職責(zé)落實(shí)到具體人員，如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、優(yōu)秀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)帶頭人、感染科專家和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等協(xié)作完成降低SSI發(fā)生率的計(jì)劃。相關(guān)操作應(yīng)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)支持，由優(yōu)秀醫(yī)生作為學(xué)科帶頭人對其他醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防SSI相關(guān)知識宣教，由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多學(xué)科人員組成團(tuán)隊(duì)協(xié)作，開展對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的管理。具體實(shí)施預(yù)防策略時按照具備相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南和規(guī)定進(jìn)行，教育（educate）階段