【文章內(nèi)容簡介】 事件或并發(fā)癥存在，應(yīng)每月或更頻繁地給予營養(yǎng)指導(dǎo)l 對于長時間不能依靠飲食來滿足蛋白質(zhì)和能量需要的MD病人，應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療〔 K/DOQIMN19證據(jù)和觀點〕第三十九 頁 ，共一百零三 頁 。改善營養(yǎng)不良的措施l 穩(wěn)定的 MHD病人推薦的飲食蛋白質(zhì)攝入〔DPI〕為 ，其中至少 50%高生物價蛋白質(zhì)〔 K/DOQIMN15證據(jù)和觀點〕l 穩(wěn)定的 CPD病人推薦的 DPI為 ～，其中至少 50%高生物價蛋白質(zhì)〔K/DOQIMN16證據(jù)〕lMHD或 CPD病人推薦的飲食能量攝入為：60歲以下者 35kcal/； 60歲以上者 30～35kcal/〔 K/DOQIMN17證據(jù)和觀點〕第四十 頁 ，共一百零三 頁 。改善營養(yǎng)不良的措施輔助藥物治療：EPO能有效糾正腎性貧血，隨著貧血改善，病人生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認(rèn)知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，體重增加富含必需氨基酸藥物 (如開同含 5種必需氨基酸及相應(yīng)的 a酮酸 )，必需氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)的根底物質(zhì)，服用后既補充必需氨基酸，又不增加氮負(fù)荷，并可促進蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況第四十一 頁 ，共一百零三 頁 。改善營養(yǎng)不良的措施輔助藥物治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝的根本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病的代謝異常，包括：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、 EPO抵抗的貧血、透析中的高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其他不適病癥，并可增加患者食欲，改善機體對蛋白質(zhì)的利用〔 K/DOQIMN22證據(jù)和觀點〕第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。透析液的質(zhì)量 這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)缺乏檢查和監(jiān)督 相當(dāng)數(shù)量的血液透析單位不能定期進行透析用水的檢測，透析液配制不合格 影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生 增加死亡率第四十三 頁 ，共一百零三 頁 。透析液的質(zhì)量l透析用水 透析液l 濃縮液化學(xué)污染物 細(xì)菌及內(nèi)毒素 離子濃度第四十四 頁 ，共一百零三 頁 。透析液的質(zhì)量l 常規(guī)每周 3 次每次 4 小時的血液透析患者，每周大約接觸 360 升透析用水l 正常人每日大約飲水 2 升，每周約 14 升，遠(yuǎn)低于血液透析患者的用水量，l 正常人飲水中的污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少量進入血液中的污染物可經(jīng)腎臟排泄 l 血液透析患者的水與血液接觸只通過半透膜，半透膜對通過的物質(zhì)沒有很好的選擇性，水中有害物質(zhì)容易通過半透膜進入血液對病人產(chǎn)生傷害 所以透析用水的質(zhì)量和純度要求非常高第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 水處理系統(tǒng)很容易被細(xì)菌污染，其中樹脂、活性碳、反滲膜及透析液的 B 液都是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基l 假單胞菌屬及某些革蘭氏陰性桿菌適于在水中生存，并形成生物膜附著于管路及反滲膜外表難以去除l 細(xì)菌不能通過完整的透析膜，但在透析器復(fù)用過程中能夠污染血室 第四十六 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 內(nèi)毒素的分子量為 1 KD～ 1000 KD，其中小的內(nèi)毒素片段可通過低通量透析膜〔分子截留量 5 KD〕 進入血室l 5 IU/ ml 內(nèi)毒素分子即可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子〔 TNFα、 IL1， IL6〕 及急性時相蛋白〔 CRP、血清淀粉樣物質(zhì) A 〕，導(dǎo)致短期和長期并發(fā)癥l 使用高通量透析器和在線血液透析濾過技術(shù)時，透析用水和透液的質(zhì)量問題更為突出第四十七 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 微生物污染所致的短期并發(fā)癥l 熱源反響，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱和低血壓l 內(nèi)毒素所致惡心、嘔吐、肌痛及頭痛l 細(xì)菌 (通常為假單胞菌屬 ) 入血可引起休克等膿毒血癥病癥l 微生物污染所致的長期并發(fā)癥l β2微球蛋白相關(guān)性淀粉樣變、加速動脈粥樣硬化、微炎癥反響、細(xì)胞因子釋放、氧化應(yīng)激反響、EPO抵抗、分解代謝增加、營養(yǎng)不良、免疫缺陷等第四十八 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 透析用水細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜ 內(nèi)毒素應(yīng)＜ l 透析液細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜ 200CFU/ml 內(nèi)毒素應(yīng)＜ 第四十九 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 獲得符合質(zhì)量的透析用水不僅僅是設(shè)備、技術(shù)問題，更重要的是管理問題，好設(shè)備不等于好水質(zhì)，必須輔以完善的標(biāo)準(zhǔn)管理l 定期水處理系統(tǒng)維護非常重要，無論使用何種水處理系統(tǒng)，其組件都有一定的時效性，并且系統(tǒng)內(nèi)不可防止有細(xì)菌生長l 盡量減少水源污染、防止水處理系統(tǒng)細(xì)菌生長 l 定期進行消毒，清洗水處理系統(tǒng)和供液管路l 安裝內(nèi)毒素過濾器 等第五十 頁 ，共一百零三 頁 。透析用水質(zhì)量l 常規(guī)對水中的污染物進行檢測l 取樣點包括自來水入口、軟化水、反滲水、輸水管路及透析機入水口l 常規(guī)對水的硬度進行監(jiān)測l 定期清洗前置水處理設(shè)備，包括除鐵劑、活性碳、樹脂等l 定期對離子交換樹脂進行再生處理l 定期檢查反滲膜質(zhì)量，不合格時及時更換l 使用高質(zhì)量合格的濃縮透析液也是減少污染，提高生存質(zhì)量的根底第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略 心力衰竭l 心力衰竭是 MD患者重要死亡原因，國內(nèi)報道占 HD死亡原因的 %l 心力衰竭主要原因有：p 嚴(yán)重貧血p 動靜脈內(nèi)瘺p 電解質(zhì)紊亂p 尿毒癥毒素對心肌的影響p 高血壓p 體液負(fù)荷過重等第五十二 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略心力衰竭l 防治策略：p限制患者透析間期鈉水?dāng)z入量p準(zhǔn)確評估透析患者干體重p透析期間準(zhǔn)確去除體內(nèi)多余水分，糾正高血容量狀態(tài)p糾正貧血p控制高血壓p充分透析 第五十三 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染MD患者常伴有感染，因嚴(yán)重感染死亡者占總死亡率的%%，是 MD患者死亡的第二位原因?qū)?MD患者感染的預(yù)防和治療是臨床的重要課題感染的主要原因：長期營養(yǎng)不良體內(nèi)微炎癥反響透析膜生物不相容性尿毒癥使機體免疫功能異常，防御機制低下等第五十四 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染防治策略改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，積極治療貧血加強透析，聯(lián)合使用高效的血液凈化方法以去除中大分子物質(zhì)，減少對免疫系統(tǒng)的影響治療操作中嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，防止污染透析器復(fù)用時嚴(yán)格消毒，使用高質(zhì)量消毒液提高透析用水質(zhì)量和濃縮透析液質(zhì)量第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變是 MD患者常見的致殘性并發(fā)癥，發(fā)生率隨透齡和年齡增長而增加，國外報道，透析五年的發(fā)生率低于 5%， 10年后高達 65%， 15年后發(fā)生率幾乎高達 100%淀粉樣沉積物中主要成分是 β2M，多發(fā)于骨和關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致破壞性骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生原因：低通透量透析器不能去除 β2M；透析用水不純或污染激活淋巴細(xì)胞 β2M產(chǎn)生透析膜生物相容性較差激活淋巴細(xì)胞 β2M產(chǎn)生MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變防治策略透析治療的早期開始預(yù)防，盡量降低血液中的 β2M試用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等對 β2M有吸附能力的透析膜進行透析使用血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等血液凈化技術(shù)透析膜生物相容性也影響 β2M水平，相容性差的膜可激活免疫細(xì)胞，增加 β2M產(chǎn)生防止內(nèi)毒素污染、使用超凈水是很重要措施之一 第五十七 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血l CRF病人幾乎全部存在正細(xì)胞正色素性貧血l 腎性貧血主要原因是腎臟產(chǎn)生 EPO能力下降l 腎性貧血其他原因包括：l 鐵缺乏和葉酸缺乏l 急性或慢性感染l 慢性失血或紅細(xì)胞破壞過多或紅細(xì)胞壽命縮短l 鋁中毒l 嚴(yán)重的甲狀旁腺機能亢進l 甲狀腺機能減退l 循環(huán)中存在 EPO抑制物等第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血防治策略重度貧血，或因貧血導(dǎo)致明顯病癥和體征者，或因急性失血導(dǎo)致心血管功能不穩(wěn)定或存在 EPO抵抗者應(yīng)給予輸注紅細(xì)胞治療〔 K/DOQIN23觀點〕慢性貧血病人給予 EPO治療， HB〔 HCT〕目標(biāo)值為110～ 120g/L〔 33%～ 36%)〔 K/DOQIN4證據(jù)〕補鐵治療，口服鐵劑成人 200mg/d，靜脈鐵劑成人首次試驗劑量 25mg，治療劑量每次透析 100mg，到達目標(biāo)值〔血清鐵蛋白＞ 100ng/ml；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%〕后，每周一次 100mg維持治療 同時加強透析，改善營養(yǎng)，補充葉酸，積極治療并發(fā)病第五十九 頁 ，共一百零三 頁 。鈣代謝平衡 鈣在體內(nèi)的分布：成年人含鈣量約為 1～ 2g/Kgl 骨骼占 98%；骨骼肌占 %；皮膚占 %；肝臟占 %；中樞神經(jīng)占 %