【文章內(nèi)容簡介】 2 cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。③換管：使用時(shí)間長、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時(shí)，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點(diǎn)，可以多次換管［5］。 嚴(yán)格無菌操作，防止感染 在置管與護(hù)理深靜脈置管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，預(yù)防感染性并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)、未及時(shí)更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時(shí)，可引起細(xì)菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染［6］，一旦發(fā)生會(huì)引起菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要注意局部保護(hù)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，敷料定時(shí)更換，一般在冬天每周更換1～2次，夏天由于患者出汗多，我們主張每日或隔日更換1次。同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理，才能做好深靜脈穿刺置管的護(hù)理工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】，2003，25(2):113，1996，11(6)：，2003，21(2):194，2004，22(2):，2002，24(6):855，韓濤，林侃，2002，12(11):824摘要 靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救、靜脈營養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴(kuò)展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其并發(fā)癥與操作及護(hù)理有關(guān)。綜述了穿刺靜脈的解剖特點(diǎn)、最佳置管長度、外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)等的研究，以及穿刺點(diǎn)皮膚及導(dǎo)管護(hù)理的新進(jìn)展。深靜脈置管由于保留時(shí)間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，在胃腸外高價(jià)營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。操作方法及護(hù)理也有較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。運(yùn)用的擴(kuò)展 多腔靜脈置管：王世英［1］報(bào)告采用多腔深靜脈插管運(yùn)用于危重病救治，一次建立多路靜脈通道，管腔分隔，有利于不同成分液體同時(shí)輸入，避免了藥物的配伍禁忌，亦減輕了病人因外周靜脈多條通道穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減輕了護(hù)理工作量。 建立長期血透通路：腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難。劉蕓等采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，較為有效地建立起長期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置時(shí)間長、可重復(fù)置管、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［2］。 引流心包及胸腔積液：由于留置導(dǎo)管的特性，王彩娣［3］和張曉榮［4］將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流，進(jìn)一步擴(kuò)大了置管術(shù)的使用。并發(fā)癥深靜脈置管存在著多種并發(fā)癥，給病人帶來疼痛甚至生命危險(xiǎn)。因此，在護(hù)理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施。 與操作有關(guān)的并發(fā)癥：①置管致猝死，主要有3種原因，呼吸、心跳驟停與操作中過重壓迫頸動(dòng)脈竇有關(guān)；置管時(shí)損傷重要內(nèi)臟及血管；氣栓形成［5］。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。③導(dǎo)管斷裂，黃少娟報(bào)道1例拔管時(shí)皮下斷管，系病人躁動(dòng)，穿刺針尖端斜面劃破硅管致拔管時(shí)拉斷［6］。 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等［7］。同時(shí)，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞［8］。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價(jià)營養(yǎng)時(shí)，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會(huì)形成堵塞。 其它危險(xiǎn)因素：①血管侵蝕。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(dòng)(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(～1 mm)；高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機(jī)械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水［9］。②導(dǎo)管脫落。多種因素導(dǎo)致病人精神不安，造成一過性認(rèn)識(shí)混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時(shí)，局部不適感、長期臥床、活動(dòng)受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性［10］。置管方法的改進(jìn) 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。該法棄去20號(hào)粗針，減輕了對(duì)血管壁的損傷，易于止血。同時(shí)，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準(zhǔn)確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［11］。 根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)選擇穿刺方法：葉斌等［12］提出，據(jù)解剖特點(diǎn)，進(jìn)針入鎖骨下靜脈第2段貼行于前斜角肌前方，長(10177。)mm最安全。因該段與臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂都不直接相鄰，進(jìn)針時(shí)與皮膚呈40～60176。，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。靜脈插管宜選右側(cè)經(jīng)頭臂靜脈到上腔靜脈插管路徑，安全且成功率高。 置管長度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標(biāo)準(zhǔn)不一，一般為14～18 cm。置管過短，則達(dá)不到效果；若置管過長，則可引起心律失常、心絞痛［13］，甚至心室壁穿破。為明確置管長度，鄒素珍等［14］從病人身高、體重、穿刺點(diǎn)至鎖骨頭上緣距離；鎖骨頭上緣至下緣的長度這4個(gè)方面統(tǒng)計(jì)分析得出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長短主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。置入導(dǎo)管長度，右側(cè)為8 cm+K，左側(cè)為11 cm+K。 外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)：這是一類從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。它不受年齡、性別、疾病種類限制，在無感染情況下留管長達(dá)10～14 d。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機(jī)會(huì)低，適應(yīng)證廣，費(fèi)用低。穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計(jì)導(dǎo)管插入長度，術(shù)中可用X線輔助定位。穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。此法不能用作抽取血樣［15］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點(diǎn)，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。護(hù)理穿刺成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長置管的時(shí)間，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及病人的教育中起著重要作用［17］。 導(dǎo)管的護(hù)理：①?zèng)_洗及封管。%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1