【文章內(nèi)容簡介】 2 cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。③換管：使用時間長、受藥物刺激等致管徑變細，或?qū)Ч鼙粔赫邸⒀夯亓髯枞麜r，在嚴格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管［5］。 嚴格無菌操作，防止感染 在置管與護理深靜脈置管時，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)進行操作，預(yù)防感染性并發(fā)癥。護理不當(dāng)、未及時更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時，可引起細菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染［6］，一旦發(fā)生會引起菌血癥、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。因此，要注意局部保護，穿刺點定時消毒，敷料定時更換，一般在冬天每周更換1～2次，夏天由于患者出汗多，我們主張每日或隔日更換1次。同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。在護理工作中，護士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強責(zé)任心，細心觀察，仔細護理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理，才能做好深靜脈穿刺置管的護理工作?！緟⒖嘉墨I】，2003，25(2):113，1996，11(6)：，2003，21(2):194，2004，22(2):，2002，24(6):855，韓濤，林侃，2002，12(11):824摘要 靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救、靜脈營養(yǎng)療法、血液標本采集等，還擴展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其并發(fā)癥與操作及護理有關(guān)。綜述了穿刺靜脈的解剖特點、最佳置管長度、外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)等的研究，以及穿刺點皮膚及導(dǎo)管護理的新進展。深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴大，取得了較好的效果。操作方法及護理也有較大進展，現(xiàn)綜述如下。運用的擴展 多腔靜脈置管：王世英［1］報告采用多腔深靜脈插管運用于危重病救治，一次建立多路靜脈通道，管腔分隔，有利于不同成分液體同時輸入，避免了藥物的配伍禁忌，亦減輕了病人因外周靜脈多條通道穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時減輕了護理工作量。 建立長期血透通路：腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難。劉蕓等采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，較為有效地建立起長期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置時間長、可重復(fù)置管、并發(fā)癥較少等優(yōu)點［2］。 引流心包及胸腔積液：由于留置導(dǎo)管的特性，王彩娣［3］和張曉榮［4］將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流，進一步擴大了置管術(shù)的使用。并發(fā)癥深靜脈置管存在著多種并發(fā)癥，給病人帶來疼痛甚至生命危險。因此，在護理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施。 與操作有關(guān)的并發(fā)癥：①置管致猝死，主要有3種原因，呼吸、心跳驟停與操作中過重壓迫頸動脈竇有關(guān)；置管時損傷重要內(nèi)臟及血管；氣栓形成［5］。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。③導(dǎo)管斷裂，黃少娟報道1例拔管時皮下斷管，系病人躁動，穿刺針尖端斜面劃破硅管致拔管時拉斷［6］。 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等［7］。同時，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞［8］。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。 其它危險因素：①血管侵蝕。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(～1 mm)；高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水［9］。②導(dǎo)管脫落。多種因素導(dǎo)致病人精神不安，造成一過性認識混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性［10］。置管方法的改進 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。該法棄去20號粗針，減輕了對血管壁的損傷，易于止血。同時，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［11］。 根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點選擇穿刺方法：葉斌等［12］提出，據(jù)解剖特點，進針入鎖骨下靜脈第2段貼行于前斜角肌前方，長(10177。)mm最安全。因該段與臂叢、鎖骨下動脈和胸膜頂都不直接相鄰，進針時與皮膚呈40～60176。，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。靜脈插管宜選右側(cè)經(jīng)頭臂靜脈到上腔靜脈插管路徑，安全且成功率高。 置管長度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標準不一，一般為14～18 cm。置管過短，則達不到效果；若置管過長，則可引起心律失常、心絞痛［13］，甚至心室壁穿破。為明確置管長度，鄒素珍等［14］從病人身高、體重、穿刺點至鎖骨頭上緣距離；鎖骨頭上緣至下緣的長度這4個方面統(tǒng)計分析得出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長短主要取決于穿刺點距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。置入導(dǎo)管長度，右側(cè)為8 cm+K，左側(cè)為11 cm+K。 外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)：這是一類從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠端的深靜脈置管。它不受年齡、性別、疾病種類限制，在無感染情況下留管長達10～14 d。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機會低，適應(yīng)證廣，費用低。穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計導(dǎo)管插入長度，術(shù)中可用X線輔助定位。穿刺后最嚴重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。此法不能用作抽取血樣［15］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。護理穿刺成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護理能有效地延長置管的時間，護士在中心靜脈通道的維護及病人的教育中起著重要作用［17］。 導(dǎo)管的護理：①沖洗及封管。%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1