【文章內(nèi)容簡介】 經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量 15000(202440000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過其精氨酸反響中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 第四十頁，共七十五頁。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個步驟： ①肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 ②肝素與 AT III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素． AT III復(fù)合物，使 AT III分子中的精氨酸反響中心發(fā)生構(gòu)象改變。 ③ AT III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了 AT III與因子 IIa、 IXa、Xa、 XIa和 XIIa的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng) 1000倍，形成肝素、 AT III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中 IIa和 Xa最易受抑制，滅活 IIa不僅可以阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制 IIa引起的因子 V和 Ⅷ 的活化。 ④與此同時，肝素從肝素、 AT III 、凝血因子的復(fù)合物中解離出來。游離后的肝素可再與 AT III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。 第四十一頁，共七十五頁。 ? 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大 ? 應(yīng)用時需監(jiān)測 APTT或 ACT，通常將 APTT延長至 5070秒〔 800~1000U/h〕 ? 停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應(yīng)用 37日，日前尚未確定最佳答案的治療時程 肝素〔 Heparin〕 第四十二頁，共七十五頁。 低分子肝素〔 LMWH〕 低分子肝素〔 LMWH〕是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在40006000之間，實(shí)際上， UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于 LMWH的結(jié)合力較低。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有 1／ 3具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，但含有 18個以上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶 (Ⅱ a因子 )活性較普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保存了滅活 Xa因子的活性，其抗 Xa與抗 Ⅱ a因子之比為 ： 1。 第四十三頁，共七十五頁。 低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬軌蛞饍?nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物 (TFPI)，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子 Xa并抑制組織因子 TF因子 Ⅶ a的復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過程，另外。低分子肝素 抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子 Xa，這就進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝效果。 第四十四頁，共七十五頁。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。 ②它與血小板和 PF4結(jié)合力下降那么可以解釋肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。 ③ LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素的 24倍。生物利用度較高 (80％ )，用法較簡單。 LMWH主要通過腎臟途徑去除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐去除率 3080ml／分鐘 )時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。 第四十五頁，共七十五頁。 ④比較平安，不必經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。 ⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測。 第四十六頁，共七十五頁。 ? 其藥效較易控制，不需監(jiān)測 APTT ? 易于用于院外患者 ? 療效可靠使用方便〔可皮下及靜脈給藥〕 ? 目前已成為 ACS患者抗凝的首選藥物 ? ? 克賽、速碧林、法安明 低分子肝素 ( LMWH ) 第四十七頁，共七十五頁。 新型抗凝藥物比伐盧定 (bivalirudin) 比伐盧定是合成的 20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其去除依賴于腎功能，和劑量及性別無關(guān)，腎功能正常時的半衰期為 25 min，輕度腎功能不全時不影響本品的去除，中度至重度腎功能不全會使本品的去除率下降約 20％，而透析患者那么可下降 80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間 (activated clotting time， ACT)。相關(guān)試驗(yàn)證明比伐盧定用于行 PCI的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔 HIT〕患者是平安而有效的。 第四十八頁，共七十五頁。 新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉 (商品名安卓 ) 是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為根底。通過結(jié)構(gòu)改進(jìn)，顯著增加了對抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學(xué)特性。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于 Xa，對因子 Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反響，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度 100％。血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時間不到 2 h，半衰期大約 17 h，因此抗栓活性可維持 24 h。 第四十九頁，共七十五頁。 磺達(dá)肝癸鈉的藥物臨床試驗(yàn)確定的最佳答案劑量為 。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥 34 d后到達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測的反響，用藥過程中無需監(jiān)測。由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調(diào)整。磺達(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟去除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h。當(dāng)肌酐去除率 20ml／ min時，禁忌使用。 第五十頁，共七十五頁。 PCI指南 ? 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的根底，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級預(yù)防等問題進(jìn)行了全面討論。 ? 在 2024年中國 PCI指南根底上，參考 2024年和 2024年新近發(fā)布的國際相關(guān)指南。達(dá)成共識，編寫了中國PCI指南 2024簡本。 第五十一頁，共七十五頁。 為了便于讀者了解 PCI對某一適應(yīng)證的價值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式： ? l類：指已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點(diǎn)的操作或治療。 Ⅱ a類：有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)傾向有用 /有效，應(yīng)用這些操 作或治療是合理的。 Ⅱ b類：有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應(yīng)用。 ? Ⅲ 類：指已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)無用和 (或 )無效，并對一些病例可能有害的操作