【文章內(nèi)容簡介】 的研究顯示，即使輕型的妊娠期糖代謝異?！?GIGT〕，早產(chǎn)發(fā)生率也將增加。糖尿病腎病孕婦，早產(chǎn)率高達 50%~70%以上。 總之，妊娠合并糖尿病孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，而且早產(chǎn)的發(fā)生率與糖尿病種類有著密切的關(guān)系，尤其是患有糖尿病腎病者。 Kimmerle研究說明，尿蛋白陽性和高 HbA1c水平是糖尿病孕婦發(fā)生早產(chǎn)獨立的危險因素。 第二十一頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 二 . 早產(chǎn)的病因病理 糖尿病孕婦無論是自發(fā)早產(chǎn)還是誘發(fā)早產(chǎn)都明顯高于非糖尿病孕婦，其原因是多方面的，如高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形、胎兒低血糖以及宮內(nèi)感染等均可引起自發(fā)早產(chǎn)或胎膜早破，從而導(dǎo)致不可防止的早產(chǎn)，而誘發(fā)早產(chǎn)的原因可能是由于嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良或孕婦本身的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、腎功能嚴重受損等，需要提前終止妊娠。 第二十二頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) ① HbALc的持續(xù)提高 妊娠中期血糖持續(xù)增高可能導(dǎo)致分娩的發(fā)動，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦血小板中前列腺素 E增高，而不良的血糖控制導(dǎo)致前列腺素分泌增加，同時高血糖可以增加早產(chǎn)增基因位點的敏感性，因此 DM可以增加早產(chǎn)的危險性。多個研究說明了 HbALc越高，早產(chǎn)的發(fā)生率越高， Kovilam研究 1型糖尿病孕婦的早產(chǎn)率，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦整個孕期 HbALc明顯高于足月分娩者，HbALc每增加 1%，早產(chǎn)發(fā)生的概率就增加 37%。 ②感染 糖尿病孕婦的血糖控制不理想或其它因素導(dǎo)致感染也是早產(chǎn)的重要原因之一。糖尿病患者由于抵抗力的下降易合并感染，并且由于血糖的增高，影響白細胞的趨化和吞噬功能從而導(dǎo)致抗感染能力的減弱，使感染不易控制。感染通常由細菌或者真菌引起，最常見為泌尿系感染、外陰陰道念珠菌病〔 VVC〕以及細菌性陰道病 (BV),還可能出現(xiàn)宮腔感染或絨毛膜羊膜炎。 妊娠引起一系列生理變化，使孕婦無病癥菌尿發(fā)病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染發(fā)生率將會進一步升高，有文獻報道發(fā)病率高達 7%~%；糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率為非糖尿病者的 5倍，腎盂腎炎得不到及時正確的治療將引起早產(chǎn)。 第二十三頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) ③胎膜早破 胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因。大量研究說明，胎膜早破與感染有關(guān)，宮頸和陰道穹隆部的微生物產(chǎn)生蛋白水解酶，水解胎膜細胞外物質(zhì)，降低了組織的張力強度，使膠原纖維 Ⅲ 減少，膜的脆性增加，感染的微生物內(nèi)毒素也可誘發(fā)產(chǎn)生 PG，引起宮縮，導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生早產(chǎn)，糖尿病孕婦胎膜早破發(fā)生率高于非糖尿病孕婦。 ④羊水過多 糖尿病孕婦易出現(xiàn)羊水過多，羊水過多使子宮過度膨脹，宮腔壓力逐漸增大，子宮下段張力增加反射性刺激下丘腦垂體釋放催產(chǎn)素，使子宮收縮，促進子宮下段提早拉長，致使子宮下段與宮頸組織不能承受宮腔內(nèi)壓力而被動擴張，使宮頸閉鎖功能消失，引起附著的羊膜和蛻膜錯位性剝離，導(dǎo)致羊膜、蛻膜產(chǎn)生并釋放前列腺素，致使子宮收縮發(fā)生早產(chǎn)。 第二十四頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) ⑤胎兒窘迫 糖尿病孕婦由于高血糖或有微血管病變，可降低胎盤供血，胎兒高血糖以及高胰島素血癥使機體耗氧量增加，導(dǎo)致胎兒缺氧，嚴重時出現(xiàn)胎兒生長受限。一方面，胎兒在缺氧的情況下，可以出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)；另一方面，宮內(nèi)環(huán)境不利于胎兒的繼續(xù)生長發(fā)育，為了盡早脫離母體，常常采取醫(yī)源性引產(chǎn)，人為地增加了糖尿病孕婦早產(chǎn)的發(fā)生。 ⑥孕婦并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是妊娠期高血壓疾病。研究報道說明發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是糖代謝異常孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要原因之一，糖尿病合并高血壓的孕婦早產(chǎn)率增高可能有兩方面的原因：一方面存在胎盤供血缺乏，胎兒發(fā)育受到影響，如胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)缺氧等，出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)；另一方面，由于孕婦糖尿病和高血壓并存，可出現(xiàn)腎臟功能嚴重損害、重度子癇前期等，危機孕婦生命，或存在嚴重的胎兒宮內(nèi)缺氧時，有提前終止妊娠的指征，造成醫(yī)源性早產(chǎn)的增加。 糖尿病腎病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血壓的進一步增高，使 50%~70%孕婦使即不出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)，權(quán)衡利弊，為防止妊娠后期對孕婦腎臟的影響，不得不終止妊娠。 糖尿病孕婦發(fā)生酮癥酸中毒時，對母兒的危害較大，孕婦因脫水導(dǎo)致低血容量及電解質(zhì)紊亂，嚴重時誘導(dǎo)昏迷甚至死亡，所以糾正酸中毒后，往往需要及時終止妊娠?？傊?，孕婦并發(fā)癥的增加，會使早產(chǎn)率也增加。 第二十五頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 三 .早產(chǎn)的定義和診斷 ◆定義 目前我國的早產(chǎn)定義為妊娠滿 28周至不滿 37周終止者為早產(chǎn)。 ◆目前推薦標準為 〔 1〕病癥及體征： 28周 ≤ 孕周小于 37周，宮縮 ≥6 次 /小時。 〔 2〕宮頸擴張情況及宮頸長度的預(yù)測： 陰道 B超預(yù)測早產(chǎn)的四點征象：①宮頸長度＜ 3cm；②宮頸內(nèi)口擴張＞ 1cm；③羊膜囊向頸管內(nèi)突出；④子宮下段＜ 6cm。 第二十六頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 〔 3〕實驗室檢查： 胎兒纖維連接蛋白〔 fetal fibronectin,fFN〕是提示發(fā)生早產(chǎn)的指標。研究發(fā)現(xiàn)孕 20周前由于胎膜和蛻膜連接緊密，陰道后穹隆分泌物中不應(yīng)檢測到fFN(fFN＜ 50ng/ml)，在中孕晚期或晚孕早期陰道后穹隆分泌物中粘連蛋白陽性是由于絨毛膜和蛻膜別離從而使纖連蛋白漏入陰道后穹隆分泌物中，預(yù)示有早產(chǎn)的可能。 發(fā)現(xiàn) fFN陽性對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有較高的預(yù)測價值，其結(jié)果為：對 37周前分娩的陽性和陰性預(yù)測值分別為 83%和 81%。 但 fFN陰性更有預(yù)測價值， fFN陰性， 1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值 97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值 95% 。 提示：值得注意的是一些其他因素也可刺激 fFN的生產(chǎn)，如對宮頸的操作以及圍生期的感染等。當(dāng)以炎性產(chǎn)物刺激時可以產(chǎn)生 fFN，提示了炎癥可以啟動早產(chǎn)。 第二十七頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 符合以下一條即可診斷先兆早產(chǎn)： Description of the contents Description of the contents 病癥、體征、經(jīng)陰道超聲預(yù)測早產(chǎn)的四點征象中的任何一點。 病癥、體征、經(jīng)陰道超聲宮頸長度20~30mm同時fFN陽性。 第二十八頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 四 . 妊娠合并糖尿病早產(chǎn)的預(yù)防 (一〕普及孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)有的自我保護意識 重點在早產(chǎn)的高危人群及低經(jīng)濟收入階層，注意改善營養(yǎng)狀況，保持心情愉快，至晚期妊娠時應(yīng)有足夠的休息時間，并要減少性生活。 〔二〕加強對妊娠期糖尿病的篩查 早發(fā)現(xiàn)，早治療，積極控制血糖在正常范圍。 〔三〕早期處理陰道感染 糖尿病孕婦容易產(chǎn)生陰道炎，所以早期治療陰道炎是預(yù)防胎膜早破和發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)鍵措施之一。 〔四〕積極預(yù)防并發(fā)癥 糖尿病孕婦容易發(fā)生巨大兒、羊水過多、或孕前糖尿病者易出現(xiàn)胎兒生長受阻、妊娠期高血壓疾病和糖尿病嗣癥酸中毒，在產(chǎn)前保健中要及時發(fā)現(xiàn)，盡早糾正不良結(jié)局，減少早產(chǎn)的發(fā)生。 第二十九頁，共四十八頁。