【正文】 ? 20世紀(jì)末糖尿病合并妊娠的孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)接近正常孕婦，目前更為關(guān)注的是孕期高血糖對(duì)母兒產(chǎn)生的近遠(yuǎn)期不良影響，這種影響與糖尿病病情嚴(yán)重程度、孕婦血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)。隨著妊娠合并糖尿病的診治研究進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到了孕期輕型糖尿病治療的重要性，應(yīng)將孕婦的血糖控制在理想水平，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 從資料中可得出 ③ GIGT是妊娠期的輕型糖代謝異常，按照 IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)， GIGT也被診斷為 GDM，如不管理子癇前期的發(fā)生率高于正常糖代謝孕婦，但經(jīng)合理管理后并不增加子癇前期發(fā)生率 ②妊娠期期糖代謝異常程度的不同，其子癇前期的發(fā)生率有差異， DM及 GDM孕婦，較糖代謝正常孕婦子癇前期的發(fā)生率增高，此結(jié)論根本上得到絕大多數(shù)專家的認(rèn)可 ①隨著年代的推移和糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理，報(bào)道的 DM合并子癇前期發(fā)生率明顯下降； 第五頁，共四十八頁。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 高胰島素血癥導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制包括： 1 2 3 胰島素促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì) Na+重吸收，抗利尿、排泄作用增加，以至于細(xì)胞外容量增加 . 增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，刺激腎上腺能系統(tǒng)，升高循環(huán)中兒茶酶胺濃度，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，且這一作用不依賴血糖濃度的變化 降低 Na+ KATP酶的活性， Na+K+轉(zhuǎn)運(yùn)及 Na+K+交換異常，可影響血管平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)刺激的敏感性，細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常是 IR的關(guān)鍵。這種微血管的病變是子癇前期發(fā)生的病理根底。有的學(xué)者認(rèn)為，IR和高胰島素血癥引起的妊娠早期血壓增高是糖尿病孕婦發(fā)生子癇前期的最直接原因。 ＊血糖水平 妊娠期空腹血糖越高越容易發(fā)生子癇前期。 提前終止妊娠的指征： ⑴ 子癇前期患者孕齡小于 34周，經(jīng)積極治療 48~72小時(shí)不見好轉(zhuǎn)者； ⑵ 重度子癇前期妊娠已達(dá) 34周，經(jīng)治療病情已好轉(zhuǎn)者； ⑶ 嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限或出現(xiàn)胎兒窘迫者； ⑷ 子癇已控制 12小時(shí)者，或積極治療后抽搐難以控制者； ⑸ 嚴(yán)重心、腦、腎功能受損者。先進(jìn)行宮頸評(píng)分，假設(shè) Bishop評(píng)分 ≥6 分示宮頸已成熟，一般行人工破膜，破膜后 1小時(shí)無有效宮頸再靜脈滴注縮宮素；假設(shè)宮頸 Bishop評(píng)分 ≤5 分，如病情允許可先陰道放置前列腺素制劑 PGE2凝膠促宮頸成熟，宮頸軟化后再引產(chǎn)。同時(shí)也會(huì)加重孕婦其他并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，以及加重新生兒的不良結(jié)局。由于妊娠期糖尿病并發(fā)子癇前期孕婦產(chǎn)后發(fā)生高血壓和糖尿病的概率明顯增加，所以產(chǎn)后要堅(jiān)持隨訪。 早產(chǎn)是造成糖尿病母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。 第二十一頁，共四十八頁。 妊娠引起一系列生理變化，使孕婦無病癥菌尿發(fā)病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步升高，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率高達(dá) 7%~%；糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率為非糖尿病者的 5倍，腎盂腎炎得不到及時(shí)正確的治療將引起早產(chǎn)。 ⑥孕婦并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是妊娠期高血壓疾病。 〔 2〕宮頸擴(kuò)張情況及宮頸長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)： 陰道 B超預(yù)測(cè)早產(chǎn)的四點(diǎn)征象：①宮頸長(zhǎng)度＜ 3cm；②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞ 1cm；③羊膜囊向頸管內(nèi)突出；④子宮下段＜ 6cm。 第二十七頁，共四十八頁。 第二十九頁，共四十八頁。滿足以下條件時(shí)，做保胎治療；①頸口擴(kuò)張?jiān)?4cm以下；②胎膜未破；③胎膜早破，盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，使有時(shí)機(jī)給予促胎兒肺成熟治療；④無繼續(xù)妊娠的禁忌癥，內(nèi)科并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存；⑤活胎，無胎兒窘迫，出生后新生兒存活可能性小，應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡。 第三十二頁，共四十八頁。 ：吲哚美辛。 第二節(jié) 早產(chǎn) ： 硫酸鎂的主要功能是鎂離子直接作用于子宮肌細(xì)胞，拮抗鈣離子抑制子宮收縮。停靜脈滴注前 30分鐘改口服 10mg 4~6小時(shí) 1次每日總量不超過 120mg，每天常用維持劑量 80~120mg。 第三十六頁，共四十八頁。還要預(yù)防產(chǎn)后出血。 ，保暖，吸氧。 第四十一頁，共四十八頁。 第三節(jié) 羊水過多 三、羊水過多的發(fā)病機(jī)制 妊娠合并糖尿病孕婦產(chǎn)生羊水過多的機(jī)制尚不清楚，有以下幾個(gè)假設(shè)： ①母親高血糖，引起胎兒高血糖，導(dǎo)致滲透性利尿； ②母親葡萄糖通過胎盤胎膜轉(zhuǎn)運(yùn)到羊膜腔，滲透性地產(chǎn)生羊膜腔液的增加； ③糖尿病胎兒的過度發(fā)育和腎小球?yàn)V過率的增加，可導(dǎo)致胎兒尿量的增多； ④在妊娠晚期，羊水的運(yùn)轉(zhuǎn)除尿液的排出和羊水的吞噬這兩條途徑外，胎肺也是產(chǎn)生和吸收的一個(gè)重要途徑，糖尿病胎兒可能存在羊水吞噬和尿液排出的不平衡，以及胎兒肺結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致羊水吸收功能的減弱。 破膜后，大量羊水急性流出，宮腔壓力驟然減小，使胎盤在子宮壁附著處剝離，出現(xiàn)胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)引起大出血，危及母兒健康。 〔二〕羊水過多伴胎兒畸形 一旦確診應(yīng)該立即終止妊娠，終止妊娠的方法一般采用陰道高位破膜，緩慢放出羊水，觀察 1~2小時(shí)后催產(chǎn)素引產(chǎn)，禁忌未進(jìn)行人工破膜就直接催產(chǎn)素引產(chǎn)，因?yàn)檠蛩^多時(shí)子宮腔壓力大，催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮出現(xiàn)宮縮時(shí)，羊水容易進(jìn)入血管，引起羊水栓塞；同時(shí)，宮縮時(shí)突然自然破膜，羊水大量涌出，更易導(dǎo)致羊水栓塞和胎盤早剝。 。 內(nèi)容總結(jié) 目錄。 4．休克 破膜后大量羊水涌出，腹腔壓力急劇減低，回心血量劇增，心率加快，出現(xiàn)心力衰竭，循環(huán)血量驟減，引起休克。 四、羊水過多的診斷 〔一〕病癥 急性羊水過多，常發(fā)生在孕 20~24周，由于在數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增加，產(chǎn)生一系列壓迫病癥，如呼吸困難，腹部皮膚因張力過大而感疼痛，腹部皮膚變薄，增大的子宮壓迫雙側(cè)輸尿管，孕婦尿少，個(gè)別無尿而處于緊急狀態(tài)，下腔靜脈受壓，出現(xiàn)外陰和下肢水腫。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦合并羊水過多，首先要仔細(xì)進(jìn)行超聲檢查，除外胎兒畸形。 ，預(yù)防低血糖的發(fā)生，早開奶，喂糖水。 ? 胎兒方面： ? 〔 1〕分娩前促胎肺成熟治療，方法：羊膜腔用藥 全身用藥：促胎肺成熟的全身用藥是倍他米松和地塞米松，妊娠 28~34周先兆早產(chǎn)應(yīng)給 1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，倍他米松 12mg肌注， 24小時(shí)重復(fù) 1次，共 2次；地塞米松 6mg，日 2次，肌注，共 4次。在我國(guó)產(chǎn)科界是以滿 28周到不滿 37周分娩者為早產(chǎn)兒，在此期間對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)，以提高新生兒的存活質(zhì)量。 胎兒及新生兒不良反響：心動(dòng)過速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素血癥、偶有腦室周圍出血等。 用法：硫酸鎂的首次劑量一般為 5g， 5%GS100ml+25%硫酸鎂 20ml+胰島素 1~2U，半小時(shí)內(nèi)滴完，再將硫酸鎂 15mg+5%GS1000ml+胰島素 12U，以每小時(shí) 2g的速度滴入，直至宮縮被抑制后再維持 4~6小時(shí)。 Kirshon等研究發(fā)現(xiàn)吲哚美辛有減少胎兒尿量的作用，故可以考慮用于羊水過多引起的早產(chǎn)。 應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)的主要目的是延長(zhǎng)胎齡，在分娩前 48小時(shí)能夠完成促胎肺成熟治療，或?qū)⒃袐D轉(zhuǎn)運(yùn)到具有治療早產(chǎn)兒的新生兒監(jiān)護(hù)中心〔 neonatal intensive care unit， NICU〕，為進(jìn)一步救治提供時(shí)機(jī)，所以是否能夠推遲 48小時(shí)分娩至關(guān)重要，先兆早產(chǎn)治療48小時(shí)可以減少圍生兒的死亡率和患病率。 第二節(jié) 早產(chǎn) 五 .早產(chǎn)的處理 〔二〕先兆早產(chǎn)的治療方法 但糖尿病孕婦常常是月經(jīng)不準(zhǔn)者，有些患者胎齡計(jì)算可