【文章內容簡介】 I * : p。 *** : p Current Medical Research and Opinion , ,2023,4350 大劑量阿托伐他汀降低 HDLC的機理 阿托伐他汀 肝臟 ApoA1產生 增加 2倍 肝臟 ApoA1降解 增加 3倍 HDLC ApoA1 Briand et journal of clinical ,36,224230 研究設計： 7只血脂指標正常的試驗 Beagle犬服用阿托伐他汀 5mg/kg/天，共 6周。服藥前后測 定 HDLC和 ApoA1的代謝狀況。研究顯示阿托伐他汀增加動物肝臟對 HDL1的攝取 阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高 HDLC的幅度不升反降，但是具體的機制一直沒有明確 對糖尿病患者的所有危險因素都應該進行治療： 由 Steno 2臨床試驗獲得的經驗 ? 160例高危 2型糖尿病和微量蛋白尿患者 ? 隨機分組 : – 強化控制 : – 血糖 – BP – 血脂 – 給予所有患者 Aspirin 或者 – 常規(guī)的干預治療 N Engl J Med 2023。 348: 383–93. 糖基化 血紅蛋白 % 患者平均年達到強化治療目標 (%) 膽固醇 175 mg/dl ( mmol/l) 甘油三酯 150 mg/dl ( mmol/l) 收縮壓 130 mmHg 舒張壓 80 mmHg p = p p = p = p = N Engl J Med 2023。 348: 383–93. Steno2：控制危險因素 強化治療 n = 67 常規(guī)治療 n = 63 0 10 20 30 40 50 60 70 80 N Engl J Med 2023。 348: 383–93. *主要復合終點 :心血管疾病致死 , 非致死性 MI, CABG, 經皮冠狀動脈介入治療 ,非致死性卒中 ,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術或其他外科手術 n 常規(guī)組 80 72 70 63 59 50 44 42 13 強化組 80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno2：對 大血管并發(fā)癥 的治療效果 常規(guī)治療 主要復合終點* (%) 隨訪月數 0 60 50 40 30 20 0 10 12 24 36 48 60 72 84 96 強化治療 ~50% 下降 強化干預治療組相比常規(guī)治療組隨訪 64 62 60 58 56 54 52 50 48 心血管事件 糖尿病腎病 視網膜病變 自主神經功能不全 Gaede P et al. N Engl J Med. 2023。348:383393. Steno2研究：多個危險因素控制的意義 ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 140 mm Hg 120 mm Hg Systolic BP 標準 強化 % 6% HbA1c goal 10,000例 2型糖尿病患者 Double 2?2設計 血脂干預方案 : 所有患者服用辛伐他汀 40mg降低 TC，再隨即分為 非諾貝特組與安慰劑組 . 總結 ? 超過 2/3的冠心病患者合并有糖尿病 .冠心病合并糖尿病患者的血脂干預對降低其心血管事件非常重要 . ? 糖尿病患者的血脂異常與正常人群相比 ,以略高 LDLC,高 TG和低的 HDLC為特征 . 舒降之可以顯著改善這類血脂譜 ,并且減少他們的心血管事件 . ? 在調脂藥物對冠心病合并糖尿病患者的干預研究中 ,舒降之的循證醫(yī)學證據最為充分和一致 . ? 2023ADA指南對于冠心病合并糖尿病患者 , 要求對LDLC和 HDLC的干預并重 .同時控制多個危險因素有助于全面降低大血管和微血管事件 . 修改的 ATP III：提出更積極的 LDLC目標 LDLC目標值和治療切點 Grundy SM et al. Circulation 2023。110:227239. 風險類別 LDLC目標 開始 TLC 考慮藥物治療 高危： HD或 CHD等危癥（ 10年風險 20%） 100mg/dL (可選目標：70mg/dL) ?100mg/dL ?100mg/dL (100mg/dL?？煽紤]藥物治療 ) 中等高危： 2＋危險因素（ 10年風險 10－ 20％） 130mg/dL (可選目標：100mg/dL) ?130mg/dL ?130mg/dL (100129md/dL?？煽紤]藥物治療 ) 中等風險： 2＋危險因素（ 10年風險 10%） 130mg/dL ?130mg/dL ?160mg/dL 低危： 0－ 1危險因素 160mg/dL ?160mg/dL ?190mg/dL (160190mg/dL；可考慮藥物治療 ) MI = myocardial infarction. * These patients had no prior MI at baseline. Haffner et al. N Engl J Med. 1998。339:229. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7year incidence rate of MI (%) No prior MI MI No prior MI* MI Nondiabetic Diabetic n = 1373 n = 1059 P P 4% 19% 20% 45% Type 2 Diabetes and CHD: 7Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI (EastWest Study) 臨床實踐中的關鍵問題 ? 這些糖尿病患者應該接受他汀治療嗎？ Should this diabetic patient be on statin therapy? ? 為什么這些糖尿病患者沒有接受他汀治療 ？ Why is this diabetic patient not on statin therapy? 糖尿病患者血脂紊亂的治療措施 ? 首要目標 Primary Strategy 降低 LDLC 的治療 ? 次要目標 升高 HDLC的治療 降低 TG的治療 ? 其他 NonHDL cholesterol ApoB Remnants Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2023。23(suppl 1):S57S60。 Chait A, Brunzell JD. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996。772779。 European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999。16:716730. 標準治療 vs 一般治療 ? Structured care (N=80) – 2monthly follow up by nurse ? BP, BW, pliance – 4monthly follow up by doctor ? BP, BW, HbA1c – yearly assessment ? eye, feet, lipid, UAE, RFT, HbA1c ? Usual care (N=80) – 46 monthly follow up by doctor – protocol remended – adherence uncertain (patient and doctor) So WY et al Am J Managed Care 2023 治療達標及依從治療明顯提高生存率 50607080901000 50 100m o n t h sStructured care Usual care 2 groups of Type 2 diabetic, hypertensive patients Matched for age, sex and disease duration (80 per group) So WY et al Am J Managed Care 2023 ?女性 ， 55歲 ， 糖尿病史 2年 ， 高血壓 2年；吸煙；否認糖尿病和 CHD家族史 。 查體 BP:170/100mmHg， HR： 80次 /分 。 BMI:， 腰圍： 85cm， 臀圍： 90cm。 現治療：消渴丸