【文章內(nèi)容簡介】 上下、熱型與診斷無關(guān) l 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 l 勿濫用退熱藥 l 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 應(yīng)注意： 第七十九頁，共一百五十八頁。 關(guān)鍵：詳細(xì)詢問病史及體檢 ?許多發(fā)熱待查患者，有伴隨病癥及體征，是否及時發(fā)現(xiàn)，會影響到患者能否及時康復(fù)。 ?需要關(guān)注流行病學(xué)資料，希望關(guān)注寄生蟲病，瘧疾，腦囊蟲病等。 第八十頁，共一百五十八頁。 “重復(fù)〞 原那么 入院初期的詢問病史和檢查有時不可防止地會有所遺漏 — 醫(yī)生遺漏或無視 — 病人遺忘、無視，甚至隱瞞 疾病的開展有其自身的時間規(guī)律：有些病癥、體征是逐步顯現(xiàn)出來的 采集病史與體格檢查 第八十一頁，共一百五十八頁。 病例 4 ? 患者，男性， 67歲。安徽省廣德縣桃州鎮(zhèn)。 ? 主訴因 “乏力、肢體酸痛 1周余伴發(fā)熱 2天〞入院。 ? 現(xiàn)病史： 1周余前無誘因下出現(xiàn)乏力、食欲減退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱等，為求診治遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予補(bǔ)液、抗感染等對癥處理， 2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 40℃，伴口干、出現(xiàn)口腔黏膜破潰，逐漸出現(xiàn)反響遲鈍，呼之無反響，伴四肢抖動，無肢體活動障礙，無口角歪斜等，遂轉(zhuǎn)來我院急診，予降溫、補(bǔ)液等對癥治療后體溫下降，呼之能應(yīng)答，擬 “發(fā)熱待查 肺部感染 多臟器功能衰竭〞收住入院。 ? 既往史：有 “高血壓〞病史多年，長期口服降壓藥物，具體不詳，血壓控制不詳。有 “多飲、多尿、血糖增高〞病史。 第八十二頁，共一百五十八頁。 病例 4 ?體格檢查 : ?神志清，精神軟， T ℃ ， BP 133/65mmHg， P 76次 /分。 R 15次 /分，口腔黏膜大局部破潰，兩肺聽診呼吸音粗，干濕性羅音不明顯，心律尚齊，未及病理性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，病理征陰性。 第八十三頁，共一百五十八頁。 病例 4 ? 20240629我院急診頭胸 CT示兩肺上葉感染灶，左肺尖占位待排，雙側(cè)胸膜增厚、局部鈣化，冠脈鈣化灶。右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗灶可能，建議 MRI檢查，輕度脫髓鞘改變。 ? 血常規(guī)： WBC *10^9/L,N 70%,PLT34G/L，CRP ；血糖 ，肌酐 。 肝功能： ALT ， AST 700U/L。 ? 血?dú)夥治觯貉醴謮? ，二氧化碳分壓 27mmHg， PH 。 第八十四頁，共一百五十八頁。 病例 4 ?經(jīng)感染科、呼吸科等多科室會診 ?感染科建議查新型布尼亞病毒，送市疾控中心檢測， 新型布尼亞病毒抗體報(bào)告陽性 。 第八十五頁，共一百五十八頁。 病例 5 ? 患者，男性， 52歲，農(nóng)民，南潯區(qū)和孚鎮(zhèn)佛堂兜村。 ? 主訴因發(fā)熱半月余入院， ? 現(xiàn)病史：半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前畏寒明顯，無寒戰(zhàn)，無明顯規(guī)律，當(dāng)時最高體溫 ℃ ，伴有全身酸痛乏力，無頭痛，伴腰部輕度疼痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無皮疹，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)時遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)。半月患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 ℃ ，以下午 4~5點(diǎn)開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，腰痛明顯加重，不能翻身，與體溫?zé)o明顯關(guān)系，伴左下肢踝關(guān)節(jié)疼痛，無行走困難，無雙下肢麻木不適，曾在我院門診就診，建議住院治療。 ? 曾有腰椎間盤突出癥病史，用藥不詳。 ? 無養(yǎng)牛、羊史。 第八十六頁，共一百五十八頁。 病例 5 ?體檢：慢性病容，無皮膚、鞏膜黃染，無皮疹，無皮膚淤點(diǎn)、瘀斑，心肺聽診無異常，腹平軟，肝脾未及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。 第八十七頁，共一百五十八頁。 病例 5 ?輔助檢查： ? ，上腹部彩超：肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤考慮。 ? 、電解質(zhì)、尿酸無明顯異常，腫瘤三項(xiàng)無異常，抗 O、 RF陰性，血常規(guī)：白細(xì)胞 ,HGb171g/l,PLT236G/L。 ? CT： L3椎體向前滑移伴 L3/4椎間盤突出， L4/5椎間盤右前方突出，腰椎退變。 ?上腹部增強(qiáng) CT：肝內(nèi)小囊腫，附見右下胸膜增厚。 第八十八頁，共一百五十八頁。 病例 5 ? 腰椎 MR： L4/5椎間盤右后突出， L3/ L5/S1椎間盤膨出。 L3椎體稍向前滑移征象，L5/S1相鄰終板炎。腰椎退變。 ?心超未見明顯異常； ?上腹部彩超：雙腎膀胱未見明顯異常 第八十九頁，共一百五十八頁。 診斷： ?感染性發(fā)熱，革蘭氏陰性菌感染？ ?傷寒？ ?革蘭氏陽性球菌？ 第九十頁，共一百五十八頁。 住院期間：一周未見好轉(zhuǎn)。 ?詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)有盜汗，自覺腰痛，踝關(guān)節(jié)疼痛明顯； ?詳細(xì)詢問流行病史，否認(rèn)牛、羊飼養(yǎng)史。 第九十一頁，共一百五十八頁。 病例 5 ?血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均陰性。 ?血布魯菌病抗體， 1:400陽性 。 第九十二頁，共一百五十八頁。 ?開始給予利福平針 ， 1次 /日 靜滴 +左氧氟沙星針 ， 1次 /日 靜滴抗感染治療； ? ，加用多西環(huán)素片 ， 2次 /日口服抗炎治療，療程 6周。 第九十三頁，共一百五十八頁。 伴隨皮疹的發(fā)熱待查： ?首先：出疹性傳染病〔一般發(fā)熱時間短 ,1~2周內(nèi)〕 ?風(fēng)吹水、猩、花、麻、斑、傷 第九十四頁，共一百五十八頁。 發(fā)熱待查伴有皮疹的感染性疾?。? ? 傳染性單核細(xì)胞增多癥 ? 陽性球菌如葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性菌感染，如肺炎克雷伯菌。 ? 隱球菌腦膜炎 ? ，少見的：恙蟲病，新型布尼亞病毒感染，一般發(fā)熱時間短。 第九十五頁，共一百五十八頁。 第九十六頁，共一百五十八頁。 第九十七頁，共一百五十八頁。 病例 6 ? 患者，楊某， 50歲，煙酒行商人。 ? ：患者因畏寒發(fā)熱 5天，于 2024年 12月 13日入院。 ? 緣于入院前 5天，無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫℃ 以上，最高體溫 ℃ ，有時寒戰(zhàn)，無大汗淋漓，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。某醫(yī)院門診就診，考慮：感染性發(fā)熱，予頭孢西丁抗炎 3天，體溫未見好轉(zhuǎn)。 第九十八頁，共一百五十八頁。 病例 6 ?既往史：有糖尿病史 8年，一直口服達(dá)美康等，有高血壓史 20年，血壓 160/95mmHg，近半年口服施慧達(dá)，血壓控制。 2年前有外傷后左手臂骨折史，手術(shù)后治愈。 ?個人史：有嗜煙史 30年，每天 2包，飲酒史， 20余年，每天白酒半斤。 ?家族史：母親有糖尿病史，一姐姐體健。 第九十九頁，共一百五十八頁。 病例 6 ? ℃ ， BP 120/78mmHg，神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛， Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。 第一百頁，共一百五十八頁。 病例 6 ? ： WBC *10^9/L， HB 109g/l， N %， PLT 120*10^9/L， CRP 200 mg/L； ?血糖 ； 第一百零一頁，共一百五十八頁。 初步診斷 ?感染性發(fā)熱 ?敗血癥？ ? 2型糖尿病 ? 2級高血壓 第一百零二頁，共一百五十八頁。 入院后治療 ?予頭孢他啶〔 ,2次 /日〕 +阿米卡星等抗炎； ?繼續(xù)施慧達(dá)降壓； ?予胰島素〔優(yōu)泌林〕控制血糖； 第一百零三頁，共一百五十八頁。 入院后重要檢查： ?上腹部彩超：脂肪肝，肝脾腫大； ?心電圖：正常心電圖； ?胸部 CT示： ，建議隨訪。 2.雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液； ?心超：主動脈瓣鈣化。